EDITORIAL

FORMACIÓN DE UN CIRUJANO HEPATOBILIOPANCREÁTICO. ¿DÓNDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS?

Baltasar Pérez Saborido.

1) Unidades de Cirugía Oncológica Avanzada y de Trasplante Hepático, Hospital Universitario Río Hortega. 2) Responsable Unidades Cirugía Hepatobiliopancreática y de Cirugía Robótica, Hospital Recoletas Campo Grande. Servicios de Cirugía General y Aparato Digestivo de ambas instituciones. Valladolid. España.

Correspondencia: para contactar con el autor accionar aquí (Baltasar Pérez Saborido).

​La Cirugía es una Especialidad Médica que en sí misma es un arte que está sujeto a una evolución e innovación continua, no solo debidas al desarrollo tecnológico que ha ocurrido en los últimos años, sino también debido a la cada vez mayor complejidad en el abordaje de las patologías quirúrgicas, por un mayor conocimiento fisiopatológico de los procesos, un mayor desarrollo de la oncología, y la necesidad cada vez mayor de desarrollar un trabajo en equipo multidisciplinar. Esto ha llevado a la cada vez mayor hiperespecialización de los cirujanos, formándose en áreas de capacitación específica para poder afrontar estos cambios continuos en un área determinada de la cirugía, como se demuestra que en EEUU el 80% de los residentes que terminaron en 2005 continuaban haciendo un fellowship (1). La bioingienería, la robótica y la genómica probablemente ocasionen cambios inminentes en la cirugía, especialmente en áreas como el trasplante y la cirugía oncológica (2). Además, para la toma de decisiones nos apoyaremos en herramientas como el machine-learning y el Big Data que sin duda alguna nos permitirán mejorar la eficiencia y precisión en el manejo del paciente (3).

En concreto, la cirugía hepatobiliopancreática (HBP) siempre ha sido considerada como un área de especial complejidad quirúrgica, en la que la adquisición de habilidades requiere la concentración de un importante número de procedimientos complejos, acentuándose en los últimos años con la incorporación de los abordajes mínimamente invasivos (laparoscópicos y robóticos). Si a esto le unimos los cambios generacionales que están ocurriendo en los cirujanos jóvenes y en los residentes de cirugía y futuros cirujanos, con el manejo de nuevas fuentes de información, hace que sea necesario plantearse ¿cómo podemos seguir formando a los cirujanos del futuro? Y especialmente ¿cómo podemos seguir formando a estos cirujanos en áreas específicas como la cirugía HBP?

La cirugía HBP se ha transformado en los últimos años; es técnicamente más compleja, con mayor dependencia de la tecnología y un incremento de los procedimientos mínimamente invasivos; por otro lado, se ha reducido la exposición de los residentes a procedimientos HBP comunes como la colecistectomía abierta, la exploración de la vía biliar o la colocación de tubo de Kehr entre otros. Por eso es necesario definir un curriculum de formación en cirugía HBP para los residentes con estrategias para adquirir las aptitudes necesarias. Tenemos que reconocer dos problemas para la formación de un cirujano HBP; el primero es que en la mayoría de los hospitales el porcentaje de procedimientos HBP complejos es bajo y es difícil obtener el correspondiente curriculum quirúrgico y, por otro lado, que muchos cirujanos finalizan su entrenamiento en un área de capacitación pero por cuestiones laborales consiguen un trabajo como cirujanos generales o en otras áreas de especialización (4) a pesar de su entrenamiento previo.

M de Santibañes considera cuatro aspectos muy importantes en los programas formativos(4)(5):

• el entrenamiento debe ser gradual y con delegación progresiva de responsabilidades.
• se debe incorporar la simulación en el entrenamiento quirúrgico para adquirir la curva de aprendizaje inicial en procedimientos complejos.
• todos los sistemas de residencia quirúrgica se deberían implementar con supervisión continua y la correspondiente acreditación nacional.
• el papel del mentor debería ser crucial en todo el proceso.

En España, desde el establecimiento del sistema MIR para la formación en las diferentes especialidades médicas, la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo (CHD) viene reconocida en el BOE, donde se define su programa tanto en un marco teórico como práctico. Se definen las competencias y destrezas que debe adquirir un residente a lo largo de los cinco años en los que se estableció el período de la residencia para esta especialidad. Sin embargo, en el currículum de procedimientos inicial se podía observar cómo había técnicas que probablemente un residente de cirugía nunca va a realizar como una esofaguectomía o una duodenopancreatectomía cefálica, por ejemplo; y, por otro lado, como existían procedimientos basados en la prevalencia de determinadas enfermedades quirúrgicas de una época ya pasada, por lo tanto, no adaptada a los tiempos actuales (por ejemplo, la cirugía programada de la enfermedad péptica). Esto lleva a la revisión de las competencias, publicada el 8 de mayo de 2007, cuyo borrador había sido publicado previamente en la Revista Cirugía Española por la Comisión Nacional de la Especialidad. Lo interesante de esta nueva redacción es que se establece también una secuencia en las competencias que debe adquirir un residente, tanto en el nivel asistencial como de complejidad quirúrgica, según un esquema de responsabilidad creciente, asumiendo cada vez procedimientos más complejos. Igualmente se insiste y se le da un peso importante a la actividad investigadora que debe inculcarse a un cirujano desde sus inicios en la residencia. Se revisan también los procedimientos quirúrgicos que un residente debe cumplir dando un mayor peso al abordaje mínimamente invasivo. Sin embargo, no se establece de una manera práctica como se debe realizar este entrenamiento de determinadas actividades quirúrgicas y son los Planes Docentes de cada Hospital y las Sociedades Científicas los que establecen de una manera más práctica como adquirir estas competencias a través de organización de cursos específicos, programas docentes, masters, etc. (6).

Sin embargo, toda esta formación va dirigida a la formación de un Cirujano General y del Aparato Digestivo, pero podríamos preguntarnos si está este cirujano capacitado para realizar procedimientos de cirugía HBP al final de su formación. ¿Es suficiente con estos cinco años de formación en Cirugía General y del Aparato Digestivo? Con el pensamiento de que probablemente fuera necesaria una formación más específica en determinadas áreas de la Especialidad, surgió la idea de la troncalidad y las áreas de capacitación específica publicada en un el Real Decreto RD 639/2014 (7). En este RD se estableció la Cirugía General y del Aparato Digestivo dentro del tronco quirúrgico con una formación troncal de 2 años con otras especialidades quirúrgicas, y posteriormente 3 años de formación específica en cirugía general. En este RD se establecían los criterios para solicitar la creación de Áreas de Capacitación Específica. Sin embargo, ¿realmente supondría una mejora en la formación del Cirujano General o el concentrar la formación específica de cirugía general en 3 años supondría un detrimento en la formación? Correspondería en el caso de la Cirugía General y del Aparato Digestivo a la Asociación Española de Cirujanos y a la Comisión Nacional de la Especialidad el establecer los criterios de qué áreas de capacitación específica (entre las que se podría incluir la cirugía HBP) y qué requisitos se establecían (8). Sin embargo, el desarrollo final no se ha llevado a cabo y a día de hoy todavía no funciona el sistema de la troncalidad ni se han definido las áreas de capacitación específica.

Por lo tanto, actualmente en España si un cirujano quiere adquirir competencias específicas de cirugía HBP, además de la formación recibida durante su residencia, puede optar a la realización de cursos de formación específicos propuestos por las sociedades científicas como la AEC para R4 y R5, asistir a cursos y congresos específicos de cirugía HBP, realizar másteres teóricos como el que propone la AEC (9)  u obtener la beca para realizar el Fellowship de cirugía hepatobiliopancreática y trasplantes que ofrecen en Sevilla (10) o en Valencia (11).

Si miramos en otros entorno, en EEUU, de acuerdo con la Accreditation Council of Graduate Medical Education (ACGME), se requiere un mínimo de 5 resecciones hepáticas y 85 procedimientos biliares durante la residencia de cirugía (12). En Europa, la Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) ha establecido un mínimo de 20 procedimientos de hígado-bazo y 50 biliares para ser certificado como cirujano general (13).

Sí se han establecido a nivel europeo, americano y oriental sistemas de certificación o acreditación como cirujano HBP una vez finalizada la formación como cirujano general. A nivel europeo, la Section of Surgery and European Board of Surgery de la UEMS ha establecido un sistema de certificación de unas competencias en diferentes áreas de la cirugía entre la que se encuentra la cirugía HBP. Para poder obtener el certificado de la UEMS en cirugía HBP hay de demostrar un curriculum de un mínimo de intervenciones realizadas (al menos 50 procedimientos mayores de cirugía HBP) además de una actividad asistencial y científica, y después hay que pasar un examen (14). Sin embargo, este Board a día de hoy no se exige ni tiene ninguna validez curricular en España para ejercer como cirujano HBP. La IHBPA (International Hepato-Pancreatico-Biliary Association) también ha publicado un curriculum exigible en el entrenamiento de un cirujano HBP, con 30 procedimientos de cirugía pancreática, 25 hepáticos y 20 biliares (15).

En Japón han establecido un sistema de certificación de cirugía HBP de tal manera que acreditan a instituciones con posibilidad de entrenar en cirugía HBP con dos categorías: A) si desarrollan > 50 procedimientos/año o B) si desarrollan > 30 procedimientos/año. Además, para poder ser instructor, un cirujano deber haber realizado > 100 procedimientos HBP complejos como cirujano o asistente. Finalmente, para obtener la certificación de cirujano HBP se deben realizar > 50 procedimientos HBP acreditados durante 3-7 años de entrenamiento en instituciones certificadas (16).

En EEUU existen fellowships de entrenamiento específico en cirugía HBP y trasplantes que ofrecen tres sociedades: the Society of Surgical Oncology (SSO), Americas Hepato-Pancreatico-Biliary Association (AHPBA), y la American Society of Transplant Surgeons (ASTS). En 2014 la AHPBA tenía 19 programas de cirugía HBP acreditados y los graduados en estos programas debía realizar > 100 casos de cirugía HBP mayor. Analizaron sus datos y la media de procedimientos que habían completado en los últimos años era de 62 casos pancreáticos (38 duodenopancreatectomías cefálicas), 54 casos hepáticos (22 resecciones mayores) y 22 casos biliares. La ASTS tenía 25 programas acreditados de cirugía de trasplantes y hepatobiliar o de cirugía HBP. Los fellowships debían completar 25 donaciones, 45 trasplantes hepáticos, 20 procedimientos hepáticos (15 mayores), 15 biliares y 15 pancreáticos. Los programas de la SSO exigían 240 casos de cirugía oncológica y de ellos 20 de cirugía HBP. La media de los últimos años había sido de 35 casos hepatobiliares y 27 pancreáticos (17).

En 2014 estas sociedades realizaron una reunión de consenso para definir cómo se debería enfocar el entrenamiento de un cirujano HBP. Destacaron que no solo es importante definir un número mínimo de procedimientos, sino que es muy importante el entrenamiento en una correcta selección de los pacientes, así como en reconocer los errores-complicaciones. También consideraban que es necesario establecer un marco común básico de entrenamiento en cirugía hepatobiliar y posteriormente definir programas específicos en técnicas como duodenopancreatectomía, cirugía HBP mínimamente invasiva, robótica u otras técnicas avanzadas. Además, consideran que es importante valorar y entrenar el juicio quirúrgico. Por último, concluyeron que es necesario establecer una certificación única del entrenamiento en cirugía HBP y que debería ser exigida. Sin embargo, actualmente no existe una certificación específica de cirugía HBP en el American Board of Surgery (17)(18).

Como resultado de un estudio con metodología Delphi desarrollado por el FULCRUM Research Group, compuesto por cirujanos HBP de Asia, América y Europa implicados en la formación de cirujanos generales, llegan al consenso de que es necesario completar una formación teórica con una base inicial en la anatomía, así como una formación técnica, y en el cuidado del paciente HBP permitiendo atender a pacientes con patología HBP, tomar decisiones y realizar intervenciones complejas. Concluyen que la realización de resecciones hepáticas, tanto abiertas como mínimamente invasivas, se escapa al curriculum de un residente de cirugía general y forman parte de un entrenamiento más específico, especialmente con la incorporación de la cirugía mínimamente invasiva. Consideran que es de especial importancia también el entrenamiento en habilidades no técnicas como el factor humano y el trabajo en equipo, permitiendo al residente reconocer sus propias limitaciones (19).

En este sentido, Carlos Pellegrini en su discurso durante el nombramiento como Miembro Honorario de la Asociación Española de Cirujanos durante el XXX Congreso de la AEC celebrado en Madrid en Noviembre de 2014, fue más allá y dijo: “El cirujano inteligente del futuro dedicará una gran parte de su tiempo al estudio del liderazgo, al desarrollo de la inteligencia emocional y al perfeccionamiento de habilidades no técnicas” (20).

La incorporación de la cirugía robótica abre un nuevo horizonte y posiblemente una nueva necesidad; hasta ahora la mayor parte de la formación se realiza a través de fellowship postresidencia o entrenamiento esponsorizado por la industria. Sin embargo, en EE. UU., muchos programas de residencia en Cirugía General están incorporando programas de formación en cirugía robótica. En una encuesta realizada entre todos los programas de fellowship de cirugía colorrectal, bariátrica, oncológica y HBP de EEUU concluían que la mayoría no consideraban que los residentes tuvieran que priorizar el entrenamiento robótico durante la residencia en cirugía general. Sin embargo, también demostraba este estudio que una exposición a la cirugía robótica durante la residencia mejoraba su rendimiento durante el fellowship (21). En la reunión de consenso de la SSO, ASTS y AHPBA, analizando la enseñanza de la cirugía robótica, consideraron que es necesario establecer un plan de adquisición progresiva de conocimientos: conocimiento de los instrumentos, manejo de los tejidos, habilidades en realización de procedimientos, y en el proceso de decisión. Estas habilidades se pueden adquirir mediante programas de simulación, el llamado curriculum innanimado, revisión de vídeos, curriculum quirúrgico online, y finalmente entrenamiento clínico. Establecen que es fundamental la incorporación de la simulación y la figura de la mentorización en técnicas tan complejas como la cirugía robótica HBP (17).

Durante la formación como residentes se repite un mantra clásico que dice: “Ve uno, haz uno, enseña uno”; sin embargo, con la incorporación de la simulación los nuevos sistemas de entrenamiento deberían cambiar el mantra a “Ve uno, practica muchos, haz uno”. La simulación puede enseñar una gran cantidad de habilidades técnicas y no técnicas a los residentes, es básica en el entrenamiento de un residente en la actualidad y debería ser incorporada y potenciada en muchos más aspectos de todos los programas de formación (22). La simulación permite reproducir la realidad en un ambiente controlado y con ello mejorar las competencias profesionales, de comunicación, coordinación y liderazgo. Se puede realizar con modelos biológicos o no biológicos y tiene como objetivos primordiales:

• Incrementar la habilidad del profesional para que le permita una mayor seguridad cuando se enfrente al paciente.
• Realizar las habilidades quirúrgicas que el currículum académico establece de una manera repetitiva.
• Estandarizar procedimientos quirúrgicos.

Toda esta metodología de simulación ofrece como ventajas:

• Trabajar en un entorno controlado.
• Sin consecuencias adversas para el paciente: se permiten los errores y se plantea su corrección.
• Acortamiento de la curva de aprendizaje, y
• Optimización y ahorro de los recursos del quirófano (23).

Otro aspecto importante a considerar es que estamos asistiendo a un cambio en el acceso a la información de las nuevas generaciones que supone un reto de adaptación de los instructores-mentores y de la generación Millennial al mundo de la cirugía (24). Las nuevas tecnologías y las redes sociales ofrecen nuevas posibilidades en la formación quirúrgica entre las que podemos destacar:

• Mentorización global permitiendo el acceso a cirujanos de todo el mundo con plataformas como Twitter.
• Plataformas educativas digitales: con plataformas de vídeos quirúrgicos como WebSurg y AIS Channel, acceso digital a revistas o tweetchats en Twitter.
• Simulación virtual de procedimientos.
• Globalización de la cirugía.
• Investigación y colaboración: las redes sociales facilitan la colaboración multidisciplinar y las investigaciones colaborativas.
• Mayor acceso a la información y a las oportunidades formativas.

Sin embargo, a pesar de las ventajas indudables que aportan estas fuentes, tenemos que tener claro que no sustituyen a la experiencia ni a la práctica clínica en el quirófano siendo fundamental para un cirujano la formación práctica bajo la supervisión de expertos en el campo (25)(26)(27).

Por último, debemos destacar que es necesario mantener un equilibrio entre la formación como cirujano general y del aparato digestivo y la formación hiperespecializada, ya que la mayoría de los residentes que finalizan su formación realizarán un alto porcentaje de procedimientos de cirugía general. En este sentido, en un interesante trabajo publicado en 2014 donde intentaban analizar la práctica quirúrgica de los cirujanos en tres estados de EE.UU., concluyeron que existe una gran variabilidad de procedimientos que realizan los cirujanos generales a lo largo del año (con una media de 224 procedimientos), y que el procedimiento más frecuente que realizaban anualmente (concretamente la colecistectomía) solo representaba el 30% de su actividad quirúrgica anual. Esto apoyaba que se debe mantener un entrenamiento amplio en cirugía general y posteriormente establecer planes de hiperespecialización a través de programas como los fellowship (28). Además, es importante que simultáneamente las instituciones que se encargan de formar residentes de cirugía y fellowship de cirugía HBP deben encontrar el equilibrio para no disminuir la formación en cirugía HBP de los residentes. Esto se consigue ofreciendo este entrenamiento en cirugía hepatobiliopancreática en Unidades de Cirugía HBP de alto volumen que concentren un importante número de casos y que permitan a los residentes realizar procedimientos complejos sin incrementar las complicaciones (29)(30).

En definitiva, e intentando responder a la pregunta de ¿dónde estamos y hacia donde vamos en la formación de un cirujano hepatobiliopancreático?, creo que se debe mantener un sistema de formación amplio en CGD mediante el sistema de residencia MIR; pero probablemente en los últimos 6 meses de residencia se podría introducir una formación hiperespecializada en las diferentes áreas de capacitación específica, con reconocimiento curricular, y que se podría completar con un año de formación postresidencia (como una especie de fellowship) en cirugía HBP. Si se implementara esta formación debería tener un reconocimiento curricular y de alguna manera ser valorado a la hora de optar a trabajar como cirujano hepatobiliopancreático. Por supuesto, en esta formación hiperespecializada juega un papel muy importante la simulación y la mentorización que se deben fomentar en los próximos años.

Baltasar Pérez Saborido.

Referencias bibliográficas:

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11. https://www.aecirujanos.es/BECA-LA-FE-MEDTRONIC-The-European-Hepatobiliopancreatic-and-Transplant-Fellowship-2019-3nd-Edition_es_102_366_0_106_313_316.html.
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