TRABAJO DE REVISIÓN:

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN INTRAOPERATORIA DE LA DEHISCENCIA PRECOZ DE LA ANASTOMOSIS COLORRECTAL; ¿DÓNDE NOS ENCONTRAMOS? 

Jaime López-Sánchez, Francisco Blanco, Rafael Díaz-Maag, José Antonio Alcázar, María Angoso, Juan María Sánchez-Tocino, Jacinto García, Luis Muñoz-Bellvís.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España.

Correspondencia: para contactar con el autor accionar aquí.

Rev Acircal. 2020; 7 (2): 24-44.

Palabras clave: Dehiscencia de la anastomosis, verde de indocianina, colonoscopia intraoperatoria, cirugía colorrectal, test de fuga aérea.

Introducción:

Los grandes avances científicos y tecnológicos en medicina han tenido una repercusión positiva muy significativa en los resultados de la cirugía en global. El conocimiento ampliado de la fisiopatología de las complicaciones postoperatorias, la evolución del instrumental quirúrgico y la mejora de la técnicas diagnósticas y terapéuticas, han sido los pilares fundamentales de este desarrollo¹.

Este progreso ha permitido una importante reducción de la morbi-mortalidad y del impacto de las complicaciones sobre los pacientes. Sin embargo, a pesar de todos los avances en el campo, la dehiscencia de la anastomosis en cirugía colorrectal (DAc) presenta una incidencia estable durante los últimos años².

a) Definición

El grupo de estudio internacional del cáncer rectal (ISREC, por sus siglas en inglés), define la DAc como el defecto de la integridad de la pared intestinal en el lugar de una anastomosis colorrectal o coloanal (incluyendo la propia sutura y las líneas de grapado adyacentes como las de un reservorio rectal), lo que provoca una comunicación entre el compartimento intra y extraluminal. Según el más reciente consenso Delphi publicado en 2020, esta definición es la actualmente aceptada y recomendada³. La presencia de un absceso cercano a la anastomosis se considera también como dehiscencia de la misma⁴. Pese a existir esta descripción detallada, actualmente no existe un consenso generalizado y homogéneo en las publicaciones a la hora de reportar la DAc^2,5, empleando definiciones variables, lo que podría infraestimar la incidencia de esta complicación en las diferentes series. Trasladar la definición a su diagnóstico tampoco es sencillo, ya que puede diagnosticarse basándose en diferentes manifestaciones clínicas, radiológicas o quirúrgicas de forma aislada o conjunta.

b) Incidencia e impacto

La Sociedad Europea de Coloproctología (ESCP, por sus siglas en inglés) estableció una incidencia de DAc tras hemicolectomía derecha del 8,1% en 2015, en un estudio de auditoría multicéntrico y multinacional con 3208 pacientes⁶. Ese mismo año, en nuestro país, el grupo de estudio ANACO⁷ publicó el primer estudio prospectivo y multicéntrico con el objetivo de evaluar los factores de riesgo de fuga anastomótica en colon. Se analizaron los datos de 3.193 pacientes ajustados por 52 hospitales, observándose una tasa de fuga del 8,7%. Sin embargo, la incidencia se analizó únicamente en casos de cirugía oncológica colónica, excluyéndose la patología benigna y la cirugía rectal. Por tanto, una de las posibles limitaciones que implica el estudio de la DAc es la diferencia de incidencia del problema según la localización anatómica de la anastomosis y la patología subyacente. Además, al tratarse de un estudio de participación voluntaria puede subestimar la incidencia real del problema, debido al sesgo de publicación en el que podrían no incluirse aquellas series o pacientes con peores resultados.

En relación a la DAc en cirugía rectal, la variabilidad de la incidencia es aún mayor entre las diferentes series, oscilando ésta entre el 5 y el 19%^8,9. En un reciente trabajo que analizaba los indicadores de calidad para la acreditación en las Unidades de Coloproctología de la Asociación Española de Coloproctología (AECP)¹⁰, se estimó una incidencia de DAc en cirugía oncológica rectal de un 10,6%. No obstante, existe un sesgo en esta cifra, al tratarse de un estudio con participación aislada de las unidades de referencia, por lo que la cifra real debe ser mayor.

La DAc es la complicación potencialmente más grave en cirugía colorrectal, provocando un incremento de la morbimortalidad específica, del número de reintervenciones quirúrgicas, de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos (invasivos y no invasivos), del número de estomas definitivos y temporales, de la estancia hospitalaria, y como consecuencia final, provoca un deterioro franco de la calidad de vida en los pacientes^11,12 e incluso de la de los cirujanos colorrectales¹³. Además, debemos tener en cuenta que la DAc ha demostrado asociarse con peores resultados oncológicos tras cirugía de cáncer de recto con intención curativa, dado que se asocia a un incremento en las recidivas locales pudiendo comportarse como un factor pronóstico negativo independiente^8,14, no siendo así en el cáncer de colon¹⁵.

La localización de la anastomosis colorrectal (extraperitoneal vs intraperitoneal) tiene gran importancia, debido a que las anastomosis extraperitoneales presentan un mayor riesgo de dehiscencia con respecto a las anastomosis intraperitoneales, siendo las colorrectales bajas y las coloanales las que mayor riesgo presentan y sus principales factores de riesgo la distancia al margen anal, ser varón, la obesidad y la pelvis estrecha. No obstante, las tasas de reintervención suelen ser inferiores, debido al carácter paucisintomático de la mayoría de las dehiscencias extraperitoneales y a que no generan peritonitis¹⁶.  Además, en el caso de las fugas posteriores oligo- o asintomáticas de anastomosis colorrectales bajas y coloanales, puede originar un sinus presacro crónico que puede originar sintomatología e incluso tiene descrita su transformación neoplásica¹⁷. Finalmente, no debemos olvidar el importante impacto económico que supone esta complicación, a diferentes niveles, en los sistemas nacionales de salud¹⁸.

c) Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la DAc han sido ampliamente estudiados y descritos en la literatura, y su conocimiento resulta fundamental^7,9,19. Éstos deben ser valorados de forma individualizada para cada paciente, en el seno de los equipos multidisciplinares. Podemos subdividirlo en modificables (específicos del paciente, de la técnica quirúrgica o de los tratamientos perioperatorios) y no modificables.

Además de la clasificación previa, los factores de riesgo pueden clasificarse de forma temporal (preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios), o también en función de su etiología (factores de riesgo propios del paciente, propios de la técnica quirúrgica o propios de terapias coadyuvantes).

Los factores de riesgo más importantes de la DAc se señalan en la Tabla 1.

d) Dehiscencia precoz vs dehiscencia tardía

La DAc puede aparecer en un intervalo de tiempo muy variable, desde unas horas tras la cirugía hasta varias semanas después de la misma. Por tanto, además de investigar los mecanismos etiopatogénicos de esta complicación, debemos diferenciar cuáles presentan mayor influencia en cada intervalo temporal.

FR no modificables	FR modificables
Sexo masculino	IMC elevado
Riesgo quirúrgico anestésico (ASA) III-V	Tabaquismo activo
Antecedentes de radioterapia	Cirugía urgente
Anastomosis <10 cm de margen anal	Desnutrición
Tratamiento esteroideo	Sangrado perioperatorio
Diabetes mellitus	Necesidad de transfusiones sanguíneas
Insuficiencia Renal	Ligadura alta arteria mesentérica superior
	Tiempo operatorio prolongado

Tabla 1. Principales factores de riesgo de dehiscencia anastomótica.

Sparreboom²⁰ estudió en una cohorte de casi 37.000 pacientes, durante los años 2011-2015, diferentes factores de riesgo de DAc, dividiéndolos en dos subgrupos, precoces y tardíos, con un punto de corte temporal en el 6º día postoperatorio. Su conclusión es que existen diferentes factores predictivos de DAc en cada subtipo, estando los factores de riesgo de la DAc precoz relacionados con problemas de la técnica quirúrgica, mientras que los factores de riesgo de la DAc tardía estarían relacionados con factores intrínsecos al paciente o alteraciones de la cicatrización, sin evidenciarse relación directa con problemas técnicos. Este estudio, y otros muchos, ponen de manifiesto la importancia de una correcta técnica quirúrgica sobre los resultados funcionales y oncológicos de los pacientes, lo que se ha denominado el “factor cirujano”; parece clara y lógica la existencia de mejores resultados cuando la anastomosis la realizan cirujanos especializados en ella y que los resultados empeoran cuando son efectuadas en condiciones adversas (nocturnidad, urgencia, etc.).

En lo referente a la técnica, todo cirujano conoce los aspectos técnicos fundamentales a la hora de realizar una anastomosis digestiva segura. La correcta vascularización de la anastomosis es un principio básico, puesto que una irrigación inadecuada de los segmentos intestinales va a condicionar una mala cicatrización. La ausencia de tensión de los tejidos favorece la cicatrización de la anastomosis como consecuencia de la disminución de la fuerza tensil. Por último, todas las anastomosis deben ser estancas y herméticas, permitiendo a la vez una correcta permeabilidad luminal para el paso del contenido intestinal²¹.

La evaluación de la anastomosis colorrectal de forma intraoperatoria es una recomendación general, aumentando el valor aún más en aquellas anastomosis consideradas de riesgo²². En la actualidad, existe un creciente interés científico demostrado en las publicaciones más recientes en analizar los métodos de detección y prevención intraoperatoria de la DAc.

El objetivo de esta revisión es revisar la literatura más relevante disponible sobre los métodos de valoración intraoperatoria de la anastomosis colorrectal: el test de fuga aérea (TFA), la cirugía guiada por fluorescencia con verde de indocianina (CGF) y la colonoscopia intraoperatoria (CIO).

Material y métodos:

Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura mediante la búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: PubMed, Google Scholar, Cochrane Library y Clinical Evidence.

Los términos utilizados para realizar la búsqueda fueron: “colorectal anastomotic leakage”, “dehiscencia anastomótica colorrectal”, “fístula anastomótica colorrectal”, “air leak test”, “test de fuga aérea”, “ICG fluorescence”, “indocyanine green fluorescence”, “cirugía guiada por fluorescencia”, “verde de indocianina”, “intraoperative colonoscopy”, “colonoscopia intraoperatoria”.

Se analizaron trabajos en inglés y en español. Se tuvo en cuenta la siguiente prioridad en orden decreciente de calidad científica: meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios prospectivos no aleatorizados, estudios prospectivos no aleatorizados y estudios retrospectivos. Se excluyeron de la revisión las series de casos y los casos aislados.

Debido al gran número de trabajos publicados sobre el tema, se analizaron únicamente aquellos estudios publicados en revistas indexadas con factor de impacto. Tuvieron preferencia los ensayos clínicos aleatorizados y los meta-análisis de estudios prospectivos. No obstante, debido a la escasa potencia estadística de la mayoría de los trabajos, se amplió la búsqueda a meta-análisis de estudios no prospectivos, estudios prospectivos y estudios retrospectivos con un tamaño muestral significativo (al menos 200 pacientes). También se incluyeron, debido a la ausencia de trabajos de mayor calidad, revisiones narrativas publicadas en revistas de alto factor de impacto que consideramos importantes para la valoración general del tema.

Análisis de los principales sistemas de evaluación intraoperatoria de la anastomosis colorrectal:

El primero, más evidente y habitual es la inspección directa de la anastomosis buscando descartar soluciones de continuidad groseras o ausencias de grapado o vertido de contenido intestinal. Una vez superado este primer chequeo, a continuación, se detallan los diferentes métodos de evaluación intraoperatoria de la anastomosis en cirugía colorrectal.

a) Test de fuga aérea (TFA).

El TFA es el método más clásico y sencillo empleado en la evaluación de la integridad de la anastomosis colorrectal en todo el mundo. Se basa en la insuflación mediante diferentes instrumentos de una presión líquida o neumática intrarrectal, asociada a un clampaje proximal de la anastomosis junto con su inmersión en una sustancia líquida (ver figura 1). Con ello se consigue un incremento de la presión intraluminal de la anastomosis y una evaluación de su estanqueidad. Se considera TFA positivo cuando se evidencia la presencia de burbujeo o salida de material colorante (solución de povidona yodada, azul de metileno, etc.) en la solución circundante a la anastomosis.

Figura 1. Test de fuga aérea en paciente sometido a resección anterior de recto laparoscópica. Apreciar el relleno con líquido de la pelvis y el clampaje proximal del colon.

Actualmente, existen dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúan el impacto del TFA en la DAc^23,24. El primero de ellos es un estudio británico publicado al inicio de la década de los años 90²³, en el que se analizaron 145 pacientes divididos en dos grupos (TFA vs no-TFA). El método utilizado para evaluar la hermeticidad fue la presión neumática a través de un sigmoidoscopio. El TFA fue positivo en el 25% de los pacientes del grupo TFA, y la DAc clínica y radiológica fue significativamente menor (p = 0,043 y p = 0,006, respectivamente) en este grupo frente al no TFA.  Sin embargo, estos resultados no pueden ser extrapolables en la actualidad, ya que no se incluyeron cirugías laparoscópicas en el estudio, no se realizó preparación antibiótica oral asociada a la preparación mecánica del colon y existió una gran variedad técnica a la hora de realizar las anastomosis (57% manual vs 43% mecánica). Además, los autores no explican de forma detallada la técnica de reparación de las anastomosis en los casos de resultado positivo del test.

El segundo ECA en relación con el TFA es el publicado por Ivanov et al.²⁴, en el que se analizaron 60 pacientes aleatorizados en dos grupos: 30 TFA vs 30 no-TFA. No encontraron una disminución estadísticamente significativa en las tasas de DAc entre los pacientes del grupo TFA (10%) frente a los pacientes del grupo no-TFA (20%). Este estudio presenta diferentes limitaciones similares a las del anterior. Como puntos a favor, las anastomosis son homogéneas (mecánicas en todos los pacientes), analiza únicamente cirugías por cáncer colorrectal y expone sus pautas de actuación ante un TFA positivo.

En el año 2016, Wu²⁵ publicó un meta-análisis de la evidencia que existía hasta ese momento con respecto al TFA y la DAc. Tras una búsqueda bibliográfica ampliada y estableciendo los criterios de exclusión oportunos, los autores incluyeron y analizaron 20 estudios con más de 5.000 pacientes. En el análisis general, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de DAc entre los pacientes a los que se les realizó TFA vs pacientes del grupo no-TFA. Sin embargo, al analizar los estudios de mayor potencia estadística de manera combinada, se encontró una disminución significativa de DAc en aquellos casos a los que se les realizó el TFA. Un dato a tener en cuenta es la relación que se encontró entre el resultado positivo en el TFA y la mayor probabilidad de DAc postoperatoria (11,4% vs 4,2%. p < 0,0001). Esto sugiere que las medidas adoptadas por los cirujanos para realizar la reparación de la anastomosis no fueron suficientes para equiparar la tasa de DAc posterior a la que tiene el TFA negativo, aunque es de suponer que de no aplicarse habría sido mucho mayor o incluso de todas. Sin embargo, este meta-análisis presenta varias limitaciones. En primer lugar, incluye estudios con baja potencia estadística, únicamente con dos ECA, siendo la mayoría estudios observacionales y series de casos. En segundo lugar, existe una gran variabilidad entre los trabajos analizados en relación a las diferentes características: aproximadamente la mitad de los estudios no describieron los criterios diagnósticos de DAc, además, se observan numerosas variaciones de TFA, con diferentes métodos a la hora de realizar la presión intraluminal, diferencias de volúmenes de aire o líquido introducido y ausencia de medición de las presiones intraluminales durante el proceso. Por otra parte, los métodos de reparación de la DAc intraoperatoria tras TFA positiva no fueron homogéneos: refuerzo con suturas, estoma de protección, nueva confección de anastomosis, etc. Por tanto, a pesar de tratarse de un metanálisis, la gran heterogeneidad de los datos analizados y la baja potencia de los estudios estadísticos nos impide la generalización de sus conclusiones.

De forma más reciente, el grupo de Allaix²⁶ ha publicado un estudio retrospectivo de 777 pacientes que incluye resecciones cólicas izquierdas y anastomosis primaria, por procesos benignos o cáncer colorrectal. Cuando analizaron las tasas de DAc postoperatoria en los dos grupos del estudio (TFA vs no-TFA), objetivaron que eran significativamente inferiores en los pacientes con TFA (2,5% vs 5,8%. p = 0,025). Como puntos a favor del estudio, reseñar que se trata del estudio más amplio en pacientes con resección laparoscópica de colon izquierdo, así como la homogeneidad en la técnica de la anastomosis (mecánica en todos los casos). Los autores describieron tanto la definición de DAc como la técnica de TFA. En contraposición, la ausencia de aleatorización, la variabilidad de la patología subyacente tratada, la ausencia de combinación de preparación mecánica del colon con antibioterapia vía oral y las diferentes técnicas usadas en la reparación de la anastomosis en los casos de TFA positivos, serían las limitaciones del trabajo.

A tenor de la evidencia disponible a día de hoy en relación con el TFA como método de prevención de la DAc, podemos hacer algunas reflexiones. En primer lugar, existe numerosa literatura en relación con el tema, sin embargo, en general presenta una pobre potencia estadística y está sesgada por el tipo de estudios realizados y por la gran heterogeneidad de los mismos. Se necesitarían estudios aleatorizados de gran tamaño que consigan unificar las características en relación con la patología subyacente a tratar, la técnica quirúrgica, la estandarización del TFA y los métodos de reparación de la anastomosis en los casos de test positivos.

Quizá lo más complejo sea estandarizar la realización del TFA: cantidad de aire/líquido a introducir, objetivo de presión intraluminal a alcanzar y cómo detectarla, sistema para prevenir la fuga anal de lo introducido, etc. y por supuesto estandarizar la pauta de actuación si el test es positivo.

No obstante, es lógico pensar que el TFA permite la detección precoz de una DAc y favorece su reparación inmediata. Además, se trata de un procedimiento sencillo, reproducible, que no provoca un incremento significativo del tiempo quirúrgico, ni de los costes del procedimiento o de la morbilidad postoperatoria relacionada directamente con el mismo^24,26. Por otra parte, la relación ya demostrada entre un resultado positivo y un mayor riesgo de DAc²⁵, hace recomendable la realización universal de un procedimiento estandarizado con el objetivo de detectar aquellos pacientes con un mayor riesgo de DAc.

b) Colonoscopia intraoperatoria (CIO).

Debemos remontarnos varias décadas para encontrar el primer reporte del uso de esta técnica. Fue en el año 1973 cuando Richter²⁷ realizó la primera CIO en una mujer de 62 años, para efectuar la extirpación de dos pólipos adenomatosos mediante colotomías dirigidas. La primera ventaja que demostró esta técnica no fue la evaluación intraoperatoria de la anastomosis, sino la localización intraoperatoria de lesiones no palpables por cirugía convencional.

Esta técnica permite por un lado la realización de un test similar al TFA y además permite la visualización de la vertiente mucosa de la anastomosis que permite determinar si existen defectos, puntos de sangrado, la vascularización de la mucosa, etc. (ver figuras 2A/B). y eventualmente permite progresar a revisar el resto del colon si fuera necesario e incluso aplicar terapia endoscópica.

No obstante, se sabe que todo procedimiento terapéutico, aunque sea mínimamente invasivo, provoca una morbimortalidad sobre los pacientes. La colonoscopia realizada por expertos presenta una tasa de complicaciones de 1,98-2,8 por cada 1.000 procedimientos, entre las que se incluyen el sangrado y la perforación. No obstante, la mayoría de estas complicaciones se relacionan con la realización de técnicas intervencionistas²⁸.

Figura 2. Colonoscopia intraoperatoria en paciente sometido a resección anterior de recto laparoscópica asistida por robot. A: Visualización de anastomosis colorrectal íntegra. B: Nótese la sombra sobre la mucosa rectal de pinza quirúrgica, por transiluminación.

Kamal²⁹ realizó un análisis retrospectivo entre los años 2005-2011 de 415 pacientes con resecciones cólicas izquierdas laparoscópicas reconstruidas mediante anastomosis mecánicas controladas mediante CIO, en el que se evidenciaron alteraciones en 17 de las anastomosis (15 fugas de la anastomosis, 1 sangrado y 1 fallo en la técnica de la grapadora). La técnica utilizada en los casos de fuga fue la realización de una nueva anastomosis y la comprobación subsiguiente. Cabe destacar la ausencia de DAc tras la reconfección de las anastomosis en los pacientes con CIO patológica previa y su baja tasa de DAc postoperatoria (2.1%). Este estudio sugiere que la CIO podría ser un método seguro y reproducible para evaluar la calidad de la anastomosis, pudiéndose realizar por cirujanos con competencias en técnicas endoscópicas. Sin embargo, se trata de un estudio retrospectivo sin un grupo control y que incluye una gran variedad de procesos patológicos que supusieron la indicación de tratamiento quirúrgico. Las ventajas propuestas por Kamal han sido reforzadas por otros autores que analizaron la CIO únicamente en cirugía rectal oncológica³⁰.

Se han publicado diferentes revisiones de la literatura existente con respecto a la CIO. En el año 2016, Kawai³¹ evaluó las diferentes ventajas de la CIO en la cirugía colorrectal. En primer lugar, los autores demostraron la utilidad, reportada inicialmente por Richter, que presenta esta técnica para la localización intraoperatoria de lesiones intraluminales. El abordaje laparoscópico tiene numerosas ventajas con respecto a la cirugía abierta en el campo de la coloproctología, como son una menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, menor riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ), etc.^32,33. No obstante, una de las limitaciones de este abordaje es la ausencia de sensación táctil, que puede suponer dificultades técnicas a la hora de localizar exactamente la lesión, con las consecuencias que representa una resección con márgenes inadecuados en los casos de cirugía oncológica. No obstante, el desarrollo de las técnicas de tatuaje endoscópico ha supuesto una ventaja a la hora de la localización de las lesiones³⁴.

Una de las limitaciones de la técnica en su uso intraoperatorio podría ser el incremento excesivo de la presión intraluminal con el subsiguiente aumento de la tensión de la anastomosis que podría conducir a fallos en la misma y, por ello, a la complicación ya descrita de la DAc. Sin embargo, algunos autores han demostrado la seguridad de la técnica³⁵ y, el uso de la colonoscopia con dióxido de carbono (CO₂) podría ser más beneficioso que la colonoscopia convencional, debido a su rápida absorción y la menor distensión del colon y abdominal provocada³⁶.

La otra gran ventaja analizada por Kawai³¹ es la evaluación de la integridad y otros aspectos de la anastomosis. Existen otras complicaciones como el sangrado a nivel de la anastomosis y la colitis adyacente, que provocan una morbilidad postoperatoria importante. Con la estandarización de la CIO, teóricamente se lograría la detección precoz de las complicaciones de la anastomosis y, en algunos casos, su solución inmediata. Por ejemplo, en el caso de hemorragia a nivel de la anastomosis, se han utilizado métodos de hemostasia endoscópicos con buenos resultados (clips endoscópicos, pegamentos de fibrina, inyección de adrenalina, etc.), y también existen diferentes técnicas de reparación y/o refuerzo de las anastomosis en caso de DA (se han realizado colocación de endoprótesis, clips- fundamentalmente del tipo OTSC-, implantación de sistemas de vacío, drenaje de colecciones intraabdominales e instilación de adhesivos como el de fibrina en el manejo endoscópico de fugas sin sepsis)³⁷.

Además, otra ventaja clara es que con la CIO unificamos dos medidas de evaluación de la anastomosis en un solo gesto técnico, realizando una visualización directa de la misma, y efectuando una modificación del TFA tradicional, como ha demostrado Yang³⁰.

Por último, la CIO también sería una herramienta útil a la hora de evaluar el marco cólico en los casos de cáncer colorrectal obstructivo en que no se ha podido evaluar de forma preoperatoria el colon proximal a la lesión estenosante. Se están desarrollando abordajes combinados quirúrgicos-endoscópicos prometedores para el tratamiento de diferentes lesiones del colon^31,38.

La utilidad de la CIO ha sido corroborada en otra revisión de la literatura más reciente³⁹, en la que se evidenciaron los beneficios de la CIO en relación con la evaluación de la anastomosis colorrectal, la localización intraoperatoria de la lesión y en la evaluación del colon proximal en cáncer colorrectal obstructivo. A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados con elevada potencia estadística, los autores recomiendan la CIO como un método de mayor beneficio que el TFA.

Uno de los estudios más recientes que analiza la CIO en la prevención de las complicaciones de las anastomosis es el publicado por Shibuya⁴⁰ en 2019. Este trabajo analiza retrospectivamente 185 pacientes con resección anterior de recto por cáncer rectal. La asociación de la CIO a la cirugía no redujo las complicaciones postoperatorias en general, ni la DAc o el sangrado en particular. No obstante, se concluye que la CIO podría ser una herramienta útil en la evaluación de la anastomosis. Como limitaciones del estudio se encuentra su carácter retrospectivo, la combinación de técnicas laparoscópicas con cirugía abierta, así como el pequeño tamaño muestral del grupo control.

En definitiva, una vez analizada la literatura existente, podemos sugerir que la CIO es una herramienta útil para el cirujano general y sobre todo para el colorrectal, puesto que permite una gran variedad de usos de manera intraoperatoria. Además de su parte diagnóstica, también facilita el tratamiento simultáneo de las complicaciones de la anastomosis. Por otra parte, el procedimiento no aumenta el tiempo quirúrgico significativamente si se estandariza y se entrenan adecuadamente los equipos^31,40. No obstante, dada la limitación de los estudios actuales, debemos ser cautos a la hora de implantar o estandarizar el procedimiento, sobre todo por aquellos especialistas con menor entrenamiento en la técnica. Quizá se debería estandarizar la adquisición de competencias en relación con el uso de las técnicas endoscópicas desde el inicio de la formación de los cirujanos, como ya se está promoviendo por parte de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) y de la Asociación Española de Coloproctología (AECP) mediante cursos y becas de formación en centros de referencia.

c) Cirugía guiada por fluorescencia (CGF).

Como hemos mencionado, la ausencia de tensión y la correcta vascularización de la anastomosis son los dos factores intraoperatorios prevenibles más importantes a la hora de evitar la DAc⁴¹. En lo relativo a la vascularización, a lo largo de los años se han realizado numerosas acciones para valorar la irrigación de las anastomosis intestinales. Algunos de los métodos más empleados eran la visualización directa de los cambios colorimétricos de los muñones intestinales tras la ligadura de los vasos nutricios, la palpación de los pulsos de las arcadas arteriales adyacentes o la valoración de la oxigenación y el sangrado activo al corte de los cabos anastomóticos^2,42. No obstante, estos métodos están sujetos a varias limitaciones, como la subjetividad, la dificultad para su aplicación clínica, y la imposibilidad de una correcta valoración por vía laparoscópica o por la existencia de factores limitantes por parte del paciente.

Uno de los avances más prometedores en este campo, es el desarrollo de la cirugía guiada por fluorescencia con verde de indocianina (CGF). Esta técnica se basa en la inyección a través de diferentes vías (intralesional, intravenosa…) de un contraste fluorado que emite una señal colorimétrica con su excitación por láser (ver figuras 3A/B). Los beneficios que aporta esta técnica a la cirugía son la mejor visualización de estructuras críticas, la evaluación de la perfusión orgánica, la estadificación intraoperatoria e incluso la cirugía oncológica guiada por fluorescencia, que facilita la realización de una correcta linfadenectomía⁴³. La evaluación de la perfusión es la propiedad que se aplica en la confección de anastomosis mediante CGF.

Este método, a diferencia de los otros dos, no evalúa la integridad y estanqueidad de la anastomosis, sino una de las principales causas de la DAc, la mala perfusión. De tal forma que puede detectar fallos de perfusión en los cabos que obliguen a cambiar la zona de sección, o incluso una vez confeccionada la anastomosis, podría conducir a rehacerla para garantizar una perfusión óptima.  Sería interesante estudiar la etiopatogenia de la DAc precoz, para poder diferenciar aquella dehiscencia resultante de fallos mecánicos de la provocada por defectos de vascularización. La combinación de métodos de visualización directa con métodos de evaluación de la perfusión podría disminuir la DAc de forma más importante que la aplicación de un método aislado.

Figura 3. Cirugía guiada por fluorescencia. A: Evaluación de la zona de sección de cabo proximal (colon). B: Evaluación de vascularización de muñón rectal.

Actualmente existen algunos ECAs en curso que intentan analizar el uso de la CGF y su utilidad en la evaluación de la perfusión de las anastomosis colorrectales⁴⁴. Sin embargo, ninguno de los grupos que los están efectuando ha publicado hasta el momento sus resultados.

En los últimos años, se han publicado revisiones sistemáticas de la evidencia disponible. Blanco-Colino⁴⁵ analizó en un meta-análisis 5 estudios con un total de 1302 pacientes intervenidos por resecciones cólicas izquierdas, sin que se evidenciara una disminución significativa de la DAc. Sin embargo, tras homogeneizar el análisis en aquellos estudios con cirugías exclusivamente por cáncer colorrectal, se objetivó una menor incidencia de DAc en los pacientes del grupo CGF, siendo esta tasa mucho menor en los pacientes intervenidos por patología rectal. No obstante, debemos tener en cuenta que se analizaron únicamente estudios no aleatorizados (4 de ellos retrospectivos), con diferentes abordajes quirúrgicos (laparoscópicos, laparoscópicos asistidos por robot, laparotómicos, etc.). Además, la definición y los criterios diagnósticos de DAc no estaban unificados.

Por otra parte, Renhui⁴⁶ analizó la influencia de la CGF en las tasas de DAc en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal. En su trabajo analizó los 4 estudios presentados previamente por Blanco-Colino⁴⁵, obteniendo obviamente resultados similares.

Recientemente se ha publicado una revisión narrativa acerca de la utilidad de la CGF para prevenir la DAc⁴⁷. En ella se concluye que existen múltiples estudios que sugieren el beneficio de la técnica pero que, sin embargo, la calidad de los mismos es limitada.

En el contexto específico de la utilidad de la CGF en las resecciones cólicas laparoscópicas, Morales-Conde⁴⁸ ha realizado un estudio prospectivo que incluye 192 pacientes. En el mismo, evidencia que la CGF condiciona cambios en la línea de sección de la anastomosis hasta en un 18% de los casos, con una tasa de DAc postoperatoria del 2,6%. El pequeño tamaño muestral, la ausencia de aleatorización, la heterogeneidad de la técnica quirúrgica (incluyéndose cualquier cirugía del marco cólico) y la presencia de diferentes métodos de CGF son algunas de las limitaciones de este trabajo. No obstante, la importancia de la vascularización de la anastomosis y su relación con la DAc queda perfectamente reflejada en los resultados del trabajo, debido al elevado porcentaje de cambios en la línea de sección y la baja tasa de DAc postoperatoria. Comparándola con el estándar nacional comentado con anterioridad.

Finalmente, Impellizzeri⁴⁹ ha realizado un análisis retrospectivo de casi 200 pacientes a los que se les realizaron resecciones cólicas izquierdas durante un periodo de 5 años. En él objetiva una disminución estadísticamente significativa de las tasas de DAc en aquellos casos que se beneficiaron de la CGF (0% vs 6%. p = 0,029), implicando la modificación de la zona de sección en el 8,1% de los pacientes y, debemos remarcar la ausencia de DAc en los pacientes del grupo CGF del estudio.

La mayor limitación de la CGF actualmente es su elevado coste, al requerirse equipos de laparoscopia de última generación, no disponibles en muchos centros hospitalarios, y la ausencia de valoración cuantitativa de la perfusión de la anastomosis. La evaluación que se realiza en la CGF con verde de indocianina es de tipo cualitativo y totalmente subjetiva, lo que podría no detectar defectos en la microcirculación que tienen importantes consecuencias en las anastomosis colorrectales. No obstante, diferentes autores están intentando analizar de manera cuantitativa la perfusión colónica mediante softwares específicos^50,51, si bien se trata aún de estudios de baja calidad científica, por lo que debemos ser cautos a la vez que estar esperanzados, con sus resultados.

Una vez revisadas las principales publicaciones disponibles, y, a la espera de los resultados de los diferentes ECAs que se encuentran en desarrollo, podemos concluir que la CGF resulta una herramienta prometedora a la hora de evaluar la perfusión en las anastomosis gastrointestinales de forma general, y de las colorrectales en particular. Probablemente el desarrollo y la estandarización de la CGF con mediciones cuantitativas de la vascularización mejoren la seguridad de las anastomosis colorrectales reduciendo las DAc.

Discusión: comparativa entre los diferentes métodos:

A lo largo de la revisión, hemos analizado los diferentes métodos de evaluación de la anastomosis de manera individual. No obstante, se deberían realizar y establecer comparaciones entre ellos, con el objetivo de intentar demostrar diferencias a favor o en contra de las diferentes herramientas.

A día de hoy, únicamente se ha publicado una revisión sistemática de la literatura⁵² con el objetivo de demostrar qué método de evaluación es el más efectivo para reducir las tasas de DAc (TFA vs CGF vs CIO).

Este meta-análisis de 11 estudios publicados, evidencia una mayor incidencia de DAc en los pacientes del grupo control (intervenidos sin ningún test de evaluación de la anastomosis) con respecto a aquellos que se beneficiaron de alguno de los test analizados. Únicamente se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo control y el grupo de CGF. Comparando los métodos entre sí, se evidenciaron diferencias significativas a favor de la CGF en la prevención de la DAc con respecto a los demás métodos estudiados. No obstante, se trata de un meta-análisis en el que se incluyó únicamente un ECA, siendo el resto de los trabajos muy heterogéneos y de menor potencia estadística. Por tanto, las conclusiones obtenidas a partir de esta revisión sistemática tampoco deberían extrapolarse de forma generalizada en el momento actual.

Conclusiones

A pesar de las numerosas mejoras técnicas, tecnológicas y del mayor conocimiento de la fisiopatología de la DAc, esta complicación sigue aún sin una solución definitiva. Su prevención se basa en actuar sobre diferentes pilares: factores relacionados con los pacientes, factores preoperatorios y factores intraoperatorios.

En relación con las medidas intraoperatorias para diagnostica y/o prevenir DAc parece que el método más prometedor es la CGF, si bien debe tenerse en cuenta que no está disponible en todos los centros, y que faltan más estudios de mayor potencia estadística. Por otra parte, la CIO podría ser de mayor utilidad que el TFA, debido a que puede realizar la función de evaluación neumática y, adicionalmente beneficiarse de la visualización directa de la anastomosis. La CIO asociada a CGF podría disminuir la tasa de DAc precoz, al actuar simultáneamente sobre las principales causas de la complicación (los problemas mecánicos de grapado y de integridad inmediata y la vascularización de la anastomosis). No obstante, se necesitan estudios aleatorizados con un mayor tamaño muestral para poder establecer conclusiones más sólidas acerca de las tres maniobras revisadas.

 

Declaraciones y conflictos de intereses: Este artículo no ha sido enviado para su publicación a ninguna otra revista. Un fragmento se presentó como ponencia en el 7º Simposio Nacional de Formación en cirugía laparoscopia y robótica, celebrado el 3 y 4 de diciembre de 2019. Todos los autores han leído el manuscrito y están de acuerdo con el contenido y la presentación. Ninguno tiene conflicto de intereses relacionados con el contenido.

 

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