VÍDEO:

DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA LAPAROSCÓPICA: NUESTROS INICIOS EN EL HOSPITAL DE LEÓN.

Haydée Calvo-García (1), Pilar Suárez (1), Jesús Silva (1), Luis González-Herráez (1), Ana González-Ganso (1), Emilio Álvarez-Prida (1), Cristina Fernández (1), Benedetto Ielpo (2).

Secciones de Cirugía Hepatobiliopancreática, Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo. (1) Complejo Asistencial Universitario de León, España. (2) Hospital del Mar, Barcelona, España.

Correspondencia: para contactar con la autora accionar aquí (Haydée Calvo García).

Rev Acircal. 2021; 8 (1): 47-56.

Palabras clave: Pancreatectomía laparoscópica; Pancreatoduodenectomía mínimamente invasiva; Cáncer de Páncreas.

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Introducción:

La cirugía mínimamente invasiva pancreática supone una gran dificultad técnica para el cirujano, sobre todo la duodenopancreatectomía cefálica (DPC); por eso es importante estandarizar los pasos. En la DPC, el abordaje híbrido, donde sólo la fase de exéresis se realiza por laparoscopia, representa una forma de implementar la técnica que podría reducir las complicaciones.

El objetivo de este trabajo es mostrar cómo realizamos la primera parte de la DPC laparoscópica híbrida en nuestro centro, presentando en vídeo los pasos más importantes de la técnica, con algunos trucos y consejos. La hemos aplicado a 6 casos en 2 años sin necesidad de conversiones no planificadas. Se trata de una edición de varios casos que seleccionamos por haberlos considerado “más sencillos” (tumores pequeños, quísticos, benignos de tipo neuroendocrino… donde no es preciso realizar linfadenectomía hiliar; pacientes con IMC normal-bajo, sin cirugías previas), en los que hemos seleccionado los momentos donde mejor se visualizan los pasos técnicos.

Técnica quirúrgica:

El paciente se coloca en posición de decúbito supino, con cincha en tórax y piernas abiertas; de 10 a 15 grados en antiTrendelenburg y de 3 a 5 grados en lateral izquierdo. Insuflamos CO2 a 15 mmHg mediante aguja de Veress y accedemos a cavidad abdominal mediante un trócar óptico umbilical, colocando el resto de trócares bajo visión directa de la siguiente forma: 12 mm lateral al músculo recto en línea medioclavicular a 3 cm bajo el margen costal izquierdo, 12 mm lateral al músculo recto en línea medioclavicular a 3 cm bajo el margen costal derecho, 5 mm subcostal en línea axilar anterior izquierda, 5 mm subcostal en línea axilar anterior derecha, y 5 mm subxifoideo.

El procedimiento quirúrgico ordenado supone comenzar desde el ligamento gastrocólico y en sentido horario continuar hacia el píloro, realizar la maniobra de Kocher y acceder al hilio hepático, tal como se muestra en el vídeo. El primer tiempo se sitúa en la zona de la curvatura mayor del estómago. Tras levantar el hígado a nivel del ligamento falciforme, comenzamos seccionando el ligamento gastrocólico hacia la mitad del fundus para acceder a la transcavidad de los epiplones y poder seccionar las adherencias entre el páncreas y el estómago. Luego descendemos hasta el píloro y seccionamos los vasos gastroepiploicos derechos. Habitualmente utilizamos Hem-o-lok® (Teleflex) o grapadora (endoGIA™ 45mm carga beige, Medtronic), aunque en casos seleccionados con vasos pequeños, un termosellador (LigaSure™ Maryland, Medtronic) puede ser suficiente.

A continuación, movilizamos el ángulo hepático del colon y tras exponerlo seccionamos las adherencias laterales y posteriores del duodeno para realizar una amplia maniobra de Kocher; intensificamos el decúbito lateral izquierdo y movemos la óptica al trócar derecho (anatómico), visualizamos así la cava y la separamos del duodeno, medializando el duodeno hasta el ligamento de Treitz. Una vez movilizado, se abre el ligamento gastrohepático con el objetivo de localizar las estructuras vasculares: identificamos arteria hepática común, hepática propia, gastroduodenal y pilórica; pasamos un vessel loop por la gastroduodenal y seccionamos las dos últimas. En este momento se realizaría la linfadenectomía hiliar estándar en caso de estar indicada.

El segundo tiempo se sitúa en el espacio inframesocólico. Se abre el mesocolon y el peritoneo sobre el borde inferior del páncreas y poco a poco vamos levantando el borde inferior del páncreas localizando la vena mesentérica superior, haciendo el túnel retropancreático mediante disección roma y pasamos un loop por el cuello pancreático para realizar la maniobra del hanging (levantar el páncreas para después seccionarlo). A continuación, accedemos al hilio hepático con el objetivo de localizar la vía biliar y disecarla a la altura del conducto hepático común, pasamos un loop y nos quedamos con la pieza anclada a la vía biliar porque seccionarla en este momento podría dificultarnos el trabajo por el vertido de bilis.

El siguiente paso es la sección gástrica: hacemos una DPC estándar sin preservación de píloro y seccionamos el estómago a nivel del antro con endoGIA™ 60mm carga morada. Continuamos con la colecistectomía y terminamos de movilizar el bloque desde el otro lado del mesenterio seccionando las adherencias del ligamento de Treitz para poder realizar el descruzamiento. Seccionamos con endoGIA™ 60mm carga beige la primera asa yeyunal, y después el meso del yeyuno proximal y del duodeno del lado de la pieza hasta la transición al proceso uncinado y tiramos del yeyuno desde la derecha del mesenterio para hacerlo pasar a través del defecto retroperitoneal sacando el intestino por detrás de los vasos.  Continuamos con la sección del cuello del páncreas utilizando electrobisturí hasta aproximarnos al conducto pancreático principal, que cortamos con tijera sin emplear energía para no cauterizar la pared.

Después realizamos la disección del mesopáncreas, siguiendo el borde de vena y arteria mesentéricas superiores, identificamos las arterias pancreatoduodenales y las seccionamos con LigaSure™ Maryland; seccionamos también el mesopáncreas, nos quedamos con la pieza anclada solamente a la vía biliar y por último seccionamos la vía biliar con tijera. Finalmente (parte no mostrada en el vídeo), convertimos mediante una laparotomía subcostal derecha de unos 14 cm aproximadamente (habitualmente más pequeña que las necesarias en cirugía abierta) para extraer la pieza y realizar las anastomosis para una reconstrucción en dos asas: ducto-mucosa según Blumgart, hepático-yeyunostomía en el mismo asa, gastro-yeyunostomía en el segundo asa y anastomosis del pie de asa de la reconstrucción en Y de Roux.

La duración total de la intervención suele ser de unas 7 horas, correspondiendo las 4-5 primeras a la resección laparoscópica.

Discusión:

La pancreatectomía mínimamente invasiva puede practicarse mediante laparoscopia, asistida por robot o con técnicas híbridas. Comparada con la cirugía abierta, proporciona ventajas potenciales en los resultados perioperatorios y estéticos. Mientras la pancreatectomía distal laparoscópica está demostrando beneficios comparada con la técnica abierta estándar (1), la duodenopancreatectomía cefálica (DPC) laparoscópica y robótica son procedimientos menos realizados, existen pocas series descritas en la literatura y sus potenciales beneficios están aún en fase de estudio (2).

Las indicaciones de DPC laparoscópica son en esencia las mismas que las de la cirugía abierta: lesiones malignas (adenocarcinoma pancreático, carcinoma neuroendocrino pancreático, tumor sólido pseudopapilar, colangiocarcinoma, carcinoma ampular), lesiones premalignas quísticas (tumor papilar mucinoso intraductal o tumor quístico mucinoso) e incluso pancreatitis crónica (3).

No existen contraindicaciones absolutas de DPC laparoscópica en pacientes con enfermedad resecable, sino relativas: intervenciones previas en hemiabdomen superior incluyendo cirugía bariátrica, patología cardiopulmonar grave que limite el neumoperitoneo y afectación de porta o vena mesentérica superior según la experiencia del cirujano (afectación de arteria hepática, tronco celíaco o arteria mesentérica superior se considera enfermedad localmente avanzada e irresecable tanto en laparoscopia como en cirugía abierta).

En centros con gran volumen y cirujanos expertos, la DPC laparoscópica es factible y segura (4,5). De hecho, como en la cirugía abierta, hay una relación directa entre el volumen del procedimiento y los resultados. Muchos cirujanos y equipos prefieren un abordaje abierto debido a la complejidad y duración de la intervención, así como para la realización de las anastomosis. En este sentido, la asistencia robótica podría aportar una ventaja importante a la hora de realizar las anastomosis, gracias a la amplia libertad de movimientos de las pinzas, la imagen estable y en 3D.

La mayoría de los estudios disponibles son observacionales y asocian la DPC mínimamente invasiva con tiempos operatorios más largos pero menor estancia hospitalaria, menos hemorragia intra- y postoperatoria y menos infección de herida. Sin embargo, las tasas de complicaciones, incluyendo fístula pancreática y biliar, y eventos oncológicos son similares (6-9), aunque hay que tener en cuenta la baja calidad de la evidencia debido al sesgo potencial de selección a favor de la cirugía mínimamente invasiva.

En la literatura se han publicado 4 estudios randomizados prospectivos que comparan la técnica mínimamente invasiva con la técnica abierta de la DPC: PLOT (10), PADULAP (11), LEOPARD-2 (12), MITG-P-CPAM (13), donde se presentan unas tasas de conversión que varían desde el 4 hasta el 20%. Pero ningún estudio presenta aún resultados oncológicos a largo plazo. El ensayo PLOT (10) reportó una menor estancia hospitalaria de la DPC laparoscópica comparada con la técnica abierta, menos hemorragia, similar disección ganglionar y R0. No describe diferencias significativas en cuanto a retraso del vaciamiento gástrico, fístula pancreática o hemorragia postoperatoria. El ensayo PADULAP (11) reportó una menor estancia hospitalaria y mayor tiempo operatorio de la DPC laparoscópica comparada con la técnica abierta, y una evolución postoperatoria más favorable en cuanto a complicaciones Clavien-Dindo grado 3 o mayor, manteniendo los estándares oncológicos de una resección quirúrgica con intención curativa. El ensayo LEOPARD-2 tuvo resultados inesperados dado que reportó un aumento de mortalidad en técnica laparoscópica comparada con técnica abierta, razón de su interrupción (12). El ensayo presentado recientemente por MITG-P-CPAM (13) describe que, en manos expertas, la DPC laparoscópica es un procedimiento factible y seguro, asociado a menor estancia hospitalaria y similares tasas de morbimortalidad a corto plazo que la técnica abierta. No obstante, el beneficio clínico de la técnica laparoscópica fue marginal a pesar de la amplia experiencia de los equipos participantes en esta intervención; por lo que se necesitan más estudios que ayuden a identificar la población que más se beneficiaría del abordaje mínimamente invasivo.

En cuanto a coste-efectividad, la resección pancreática requiere a menudo una gran variedad de instrumentos como dispositivos energéticos, grapadoras y agentes hemostáticos. Los estudios en este ámbito son heterogéneos en diseño y ofrecen hallazgos contradictorios (14-18), asumiendo que la cirugía mínimamente invasiva cuesta más que la cirugía abierta en cuanto al uso de equipos más caros, pero pueden equilibrarse y ser menos si tenemos en cuenta la recuperación funcional, la calidad de vida y la potencial reinserción laboral (19).

La curva de aprendizaje para DPC laparoscópica o robótica es larga y según algunos artículos se sitúa entre 15 y 80 intervenciones dependiendo de los resultados medidos, como el tiempo operatorio, la tasa de conversión, la hemorragia y la tasa de fístula pancreática (20-23). El tiempo operatorio es quizás el parámetro más aceptado para medir la curva de aprendizaje, asociándose los tiempos más largos con mayores tasas de complicaciones y prolongadas estancias hospitalarias, independientemente de las características preoperatorias del paciente (24). Actualmente existen programas de formación estructurada para aprendizaje y desarrollo de cirugía pancreática mínimamente invasiva en países como los Países Bajos (25).

Desde nuestro punto de vista, el abordaje híbrido de la DPC laparoscópica (fase de exéresis laparoscópica y conversión para anastomosis) que hemos estado realizando en nuestro centro, es una forma de implementar la técnica reduciendo los tiempos operatorios y las complicaciones postoperatorias que mayoritariamente se relacionan con las anastomosis (fístula pancreática, fístula biliar, etc.). Siendo dichas anastomosis realizadas mediante abordaje abierto, su incidencia no debería cambiar respecto a la técnica abierta estándar de DPC. Seguramente existan otros centros que la realicen de forma similar, pero hasta la fecha no han publicado sus resultados o los han comparado con otras formas de implementación de la cirugía mínimamente invasiva.

En nuestro centro, durante 2 años se han realizado 6 DPC híbridas sin necesidad de conversión urgente no planificada y con un tiempo operatorio medio del tiempo laparoscópico de 4.6 horas, sin haber objetivado un aumento de las complicaciones respecto a nuestra serie histórica, ni tampoco cambios relevantes en cuanto a estancia hospitalaria, con resultados oncológicos a corto plazo equivalentes y evidentemente se ha acortado la longitud de la laparotomía. Dada la complejidad de la técnica, aconsejamos empezar con casos que consideramos los mejores candidatos: pacientes con tumores pequeños (<2 cm), no localizados en el proceso uncinado del páncreas, con vía biliar y conducto de Wirsung dilatados y también indicaciones que no precisen complejas linfadenectomías hiliares y que tengan el menor número posible o ninguna de las contraindicaciones relativas descritas anteriormente. El abordaje híbrido, por tanto, ofrece una forma de poder continuar implementando la técnica reduciendo probablemente algunas complicaciones postoperatorias derivadas de la fase de aprendizaje.

Conclusiones:

La DPC laparoscópica es una técnica compleja que precisa una larga curva de aprendizaje y la estandarización de la técnica es fundamental para su implementación. La DPC laparoscópica híbrida puede ser una forma de ir implementando la técnica reduciendo las complicaciones derivadas del aprendizaje inicial. Se necesitan programas de formación en cirugía mínimamente invasiva pancreática para los cirujanos que deseen incorporar este tipo de intervenciones a su práctica habitual, que incluyan una descripción detallada de la técnica, vídeo entrenamiento y supervisión por especialistas expertos, con el objetivo de garantizar un procedimiento seguro y de calidad.

Declaraciones y conflicto de intereses: Confirmamos que este manuscrito es original y no está siendo considerado por otra revista. Fue presentado en el XXI Congreso de la Asociación de Cirujanos de Castilla y León, celebrado en Segovia, a 6 y 7 de junio de 2019. Todos los autores han aprobado el manuscrito, declaran no tener ningún conflicto de intereses y están de acuerdo con su presentación a Revista ACIRCAL. La realización del presente vídeo no ha requerido financiación de ninguna entidad.

Referencias bibliográficas:

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