NOTA CIENTÍFICA:

CÁNCER INCIDENTAL DE VESÍCULA BILIAR. RESULTADOS DE TRATAMIENTO. (INCIDENTAL GALLBLADDER CANCER. TREATMENT RESULTS).

Arkaitz Perfecto (1,2,3), Mikel Prieto (1,2,3), Ibone Palomares (1,2,3), Alberto Ventoso (1,2,3), Patricia Ruiz (1,2,3), Silvia Pérez (2), Mikel Gastaca (1,2,3), Andrés Valdivieso (1,2,3).

(1) Sº de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Cruces. (2) Instituto de Investigación Sanitaria BioCruces-Bizkaia. (3) Unidad de Cirugía Hepatobiliar, del Retroperitoneo y Trasplante Hepático.

Correspondencia: para contactar con el autor accionar aquí (Arkaitz Perfecto).

Rev Acircal. 2021; 8 (1): 22-30.

Palabras clave: cáncer incidental, vesícula biliar, colecistectomía, cirugía radical, linfadenectomía, supervivencia.

Introducción:

La mitad de los diagnósticos de cáncer de vesícula son incidentales, como hallazgo patológico en el 0,25-0,9% de las colecistectomías. La mayoría son tumores en estadios I-II, siendo aproximadamente un 50% categorías T2 y un 30% T1.

En estos casos, la supervivencia a 5 años es superior al 30 y 80%, respectivamente⁽¹⁾. Sin embargo, para estadios más avanzados el pronóstico suele ser malo.

Serie de casos:

Con objeto de evaluar los resultados del tratamiento del cáncer de vesícula incidental (CVI) se realizó un estudio retrospectivo y unicéntrico. Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de CVI entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2020. La cirugía de rescate (CR) estándar comportó la resección del lecho vesicular en los segmentos IVb-V con linfadenectomía hiliar, y se indicó ante categorías T≥1b, adenopatías metastásicas locorregionales o factores de riesgo oncológico. Los criterios de exclusión para la CR fueron la enfermedad metastásica al diagnóstico del CVI, la afectación hepática múltiple bilobar o irresecable, los CVI secundarios (metástasis en la vesícula biliar), así como los pacientes con contraindicación quirúrgica por elevado riesgo anestésico (ASA IV) o bajo perfil funcional (ECOG >2). El proyecto fue aprobado por el CEIC de Euskadi.

La supervivencia se estimó empleando el método Kaplan-Meier. Se practicó un análisis bivariante de los posibles factores pronóstico. Se definió la supervivencia libre de enfermedad (SLE) desde la fecha de colecistectomía o CR hasta la recurrencia; Así mismo, se definió la supervivencia global (SG) desde la colecistectomía o CR hasta el éxitus o último seguimiento. Se utilizó el programa R, versión 4.0.1.

Durante el periodo de estudio se valoraron 10 pacientes con CVI primario. La tabla 1 muestra la demografía y variables estudiadas. La mediana de edad fue de 68 años (rango de 38 a 86). La distribución por sexos fue igual, y la mayoría presentaban colelitiasis sintomática (60%). El resto de las indicaciones de colecistectomía fueron 3 casos con hallazgo ecográfico de pólipos vesiculares y una colecistitis supurativa (empiema). En 8 pacientes la colecistectomía se practicó en nuestro Centro, lo que supone un 0,26% de incidencia (2806 colecistectomías durante el periodo de estudio).

Se realizaron 7 CR (70%): tres por categoría T2b, tres por hallazgo de metástasis del ganglio cístico (MGC), y una por papilomatosis biliar difusa (PBD) (T1a). Los tres pacientes restantes no fueron candidatos a CR por baja estadificación (T1N0), edad avanzada (86 años, T3N0), y comorbilidades (T3N0, ASA IV). Respecto a las complicaciones postoperatorias, un paciente (14,3%) presentó una fístula biliar que requirió tratamiento endoprotésico (Dindo-Clavien IIIa)⁽²⁾. La mediana de estancia fue de 10 días (rango de 5 a 29), y no hubo reingresos ni mortalidad a 30 días desde la intervención. Finalmente, seis casos fueron estadios III-IV (60%), 2 tras la colecistectomía y 4 tras la CR, mientras que el resto fueron estadios I (n=2) y IIa (n=2).

Cinco de los pacientes sometidos a CR recibieron quimioterapia adyuvante, con esquemas de 5FU + leucovorin (n=2), FOLFOX (n=1) o CCDP + gemcitabina (n=2). Los otros 2 pacientes no fueron candidatos por situación funcional ECOG > 2. De los pacientes sometidos únicamente a colecistectomía, solo uno recibió adyuvancia (T3N0).

Con una mediana de seguimiento de 24 meses se observó recurrencia en 7 pacientes (70%), 2 tras la colecistectomía y 5 tras la CR. De los pacientes que no recidivaron, 2 contaban con colecistectomía sin tratamiento adyuvante (estadios I y IIIa), y uno con CR más adyuvancia (estadio IIa). La mediana de tiempo hasta la recurrencia fue de 14,4 meses, con una SLE del 50% y 30% a 12 y 36 meses (ver figura 1). Seis pacientes fallecieron (60%), a una mediana de tiempo de 14,2 meses. La SG fue del 70% y 40% a 12 y 36 meses (ver figura 2).

Figura 1. Supervivencia libre de enfermedad.

En relación con la mortalidad, ninguna variable mostró significación en el análisis bivariante, probablemente por el pequeño tamaño de la cohorte. Las variables que mostraron una tendencia hacia la significación estadística fueron la presencia de MGC y valores elevados del CA-19.9.

Discusión:

Clásicamente la colecistectomía se ha considerado suficiente para los CVI T1a, con supervivencias a 5 años del 80-100%⁽¹⁾. Asimismo, se acepta globalmente la indicación de CR en categorías T>1a o en casos con afectación ganglionar locorregional^(3,4).

Figura 2. Supervivencia global.

No obstante, existe controversia sobre la necesidad de CR en los CVI T1b, en los que se estima una tasa de afectación ganglionar residual próxima al 10%^(5,6). Otra limitación habitual a la aceptación por consenso de la indicación de CR para los CVI en estadios precoces es el reducido número de adenopatías obtenidas con la linfadenectomía, cuyo mínimo para considerarse óptima debería contener al menos seis ganglios linfáticos⁽⁷⁾.

Respecto a la extensión de la linfadenectomía, algunos autores han observado que el número de ganglios positivos fue directamente proporcional a la estación ganglionar resecada. Por ello recomiendan, además de la disección estandarizada del ligamento hepatoduodenal y la arteria hepática común (estación ganglionar Na), incluir también los ganglios posterosuperiores de la cabeza pancreática (estación Nb), al haberse obtenido con la resección de ambos territorios afectados supervivencias similares (36% vs 34% a 5 años). Sin embargo, en los pacientes con afectación ganglionar en el territorio del tronco celiaco y la arteria y vena mesentéricas superiores (estación Nc) la supervivencia fue nula, de forma similar a los casos con metástasis (0 vs 14%)⁽⁸⁾.

Por otra parte, es creciente el interés por el valor del ratio nodal (RN, número de ganglios positivos / total de ganglios resecados) y la presencia de MGC en la estadificación pronóstica de estos tumores^(9,10). A este respecto, cabe destacar que en nuestra serie existió MGC en 3 pacientes, y todos fallecieron por recidiva temprana a pesar de someterse a CR. De los otros 4 pacientes con CR, solo presentó adenopatías residuales un caso, que contaba con categoría T3. La única paciente que falleció con un estadio I (T1aN0) lo hizo al desarrollar un colangiocarcinoma multifocal sobre una PBD tras la CR, mientras que los otros 2 pacientes que también contaban con valores de RN 0 fueron los únicos que continuaron vivos al final del seguimiento.

La quimioterapia adyuvante más aceptada para los cánceres localmente avanzados del tracto biliar incluye regímenes de gemcitabina, normalmente asociado a cisplatino⁽¹¹⁾. En pacientes candidatos a tratamiento adyuvante, este se indica ante categorías T≥2 y/o en presencia de adenopatías metastásicas (N1/2)⁽¹⁾.

Los resultados del tratamiento de los CVI comunicados por otros grupos del ámbito nacional fueron similares a los observados en nuestro Centro, con una incidencia del 0,5% (vs 0,26%) y supervivencia libre de enfermedad en 3 de sus 7 pacientes tras una mediana de seguimiento de 32 meses (rango de 8 a 53)⁽¹²⁾.

Conclusiones:

Los CVI se presentan con frecuencia en estadios avanzados, lo que implica mal pronóstico a medio plazo.

Dado que no es infrecuente que la estadificación real se conozca tras la CR, es importante que estos pacientes sean derivados precozmente a unidades de cirugía especializadas, a fin de ofrecerles el mejor tratamiento oncológico posible^(13,14).

Declaraciones y conflicto de intereses: Este trabajo ha sido realizado, y aprobado para su publicación por todos los autores del mismo. Declaran no tener conflicto de intereses con la industria, así como tampoco con la revista ACIRCAL.

Tabla 1. Demografía y variables estudiadas. Análisis bivariante respecto al exitus.

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