ARTÍCULO ORIGINAL:

MODIFICACIÓN DE LAS CONDICIONES LABORALES Y GRADO DE AFECTACIÓN DE PLANTILLAS DE CIRUGÍA GENERAL DEL SACYL DURANTE LA PRIMERA OLA DEL SARS-COV-2. RESULTADOS DE UNA ENCUESTA

 Jacobo Trébol López¹, Mario Rodríguez López², Martín Bailón Cuadrado³, Miguel Toledano Trincado⁴.

Servicios de Cirugía General y del Aparato Digestivo.¹Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, España. ²Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España. ^3,4Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España. ⁴Jefe de Sección de Cirugía Esófago-Gástrica.

Correspondencia: para contactar con el autor accionar aquí.

Rev Acircal. 2020; 7 (2): 45-73.

Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, Equipos de Protección Individual, cirugía.

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Introducción:

Desde que se describieron los primeros casos de neumonía inusual en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China a finales de diciembre de 2019, causada por un nuevo coronavirus, el coronavirus-2 (CoV-2) causante del síndrome respiratorio agudo grave agudo (SARS), o SARS-CoV2, causante de la enfermedad denominada COVID-19, esta infección se ha propagado rápidamente por todo el mundo causando estragos. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró la infección como pandemia global.

Desde entonces, según datos de la OMS del 4 de noviembre de 2020, ha habido en el mundo 47.362.304 casos confirmados y 1.211.986 muertes, 1.259.366 y 36.495 respectivamente en España, lo que supone que seamos el sexto país mundial en casos y el octavo en fallecidos[1]. Además, más de la mitad de la población mundial ha sido sometida a algún tipo de confinamiento de mayor o menor dureza, se ha impuesto el distanciamiento social y el uso de mascarillas, los desplazamientos se han minimizado y la actividad económica ha sufrido graves consecuencias.

En España la epidemia se desató las dos primeras semanas de marzo llevando al Gobierno a declarar el estado de alarma y el confinamiento total de la población el 14 de marzo con el cierre de fronteras. Este confinamiento se mantuvo hasta el 26 de abril en que se permitió la salida en franjas horarias de niños y ancianos. El 28 de abril se aprobó un plan de desescalada con cuatro fases según los datos epidemiológicos de islas y provincias, y una duración prevista de entre 6 y 8 semanas, que comenzó el 2 de mayo. El 9 de junio el Gobierno aprobó un decreto con las medidas que regirían la movilidad y la actividad después del estado de alarma (la “nueva normalidad”) que finalizó entre el 20 y 21 de junio. Tras un verano favorable, los casos comenzaron a crecer de forma alarmante en septiembre y se dispararon en octubre declarándose el día 25 otro estado de alarma para poder aplicar nuevas medidas de contención.

A nivel hospitalario, sobre todo durante marzo y abril, el sistema público vivió un auténtico tsunami, saturándose los hospitales de pacientes con COVID-19, incluidas las unidades de críticos. Los gestores sanitarios tuvieron que adoptar todo tipo de medidas para preservar y ampliar las camas de hospitalización convencional y de críticos para acoger a los pacientes con COVID-19, modificándose de forma radical la estructura y organización de los hospitales, abriendo hospitales de campaña y destinando profesionales de áreas concretas a la asistencia de estos pacientes. Esto llevó a la cancelación en mayor o menor medida de actividades ordinarias como las consultas externas y las cirugías programadas[2] para liberar personal, recursos (respiradores, etc.) y espacios (quirófanos, salas de reanimación, etc.).

En nuestra especialidad de Cirugía General y Digestiva (CGD), en los momentos iniciales hubo temores en relación a la posible aerosolización que pudiera producirse por el neumoperitoneo (basados en reportes con otros virus) y con el humo quirúrgico[3] que llevaron a algunas sociedades como la de cirujanos de Reino Unido e Irlanda (ASGBI) a desaconsejar temporalmente la laparoscopia, rectificando posteriormente. Posteriormente se llegó al consenso de que era segura aumentando las medidas de precaución habituales e implementando otras[4] que han modificado nuestra forma de trabajar. Igualmente se propugnó el manejo conservador selectivo en algunas de las patologías urgentes más frecuentes, hecho confirmado en estudios en nuestro medio basados en encuestas nacionales por ejemplo en colecistitis[5] y apendicitis[6].

Todos hemos visto modificada estos meses nuestra forma de trabajar e incluso algunos han podido contraer la enfermedad desempeñando su actividad profesional o en su vida personal. El número de profesionales sanitarios y socio-sanitarios infectados en nuestro país desde el inicio de la pandemia oscila entre los 61.642 hasta el 28 de octubre, si sumamos los 40.961 hasta el 10 de mayo (fecha hasta la que se publicaban en informes separados) con los 20.681 del informe del 28 de octubre de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) del Centro Nacional de Epidemiología dependiente del Instituto de Salud Carlos III[7], hasta los cerca de 70.000 de fuentes no oficiales (prensa, TV, etc.). Esto supone en torno a un 6% del total de contagios, cuando no es ésta la representación porcentual del colectivo respecto de la población general. También hay al menos 63 fallecidos publicados, la gran mayoría médicos, destacando que en fallecidos sanitarios solo nos ha superado Italia, epicentro inicial en Europa, y que en número de positivos estamos a la cabeza del continente. En estos datos puede haber jugado un papel relevante la escasa disponibilidad de componentes de los Equipos de Protección Individual (EPI), reportada en artículos científicos, divulgativos, redes sociales, etc.

La modificación en nuestras condiciones de trabajo y el número de profesionales de nuestra especialidad afectados ha variado entre hospitales. Por ello, el objetivo de este trabajo es conocer ambos aspectos y la disponibilidad de EPI durante la primera ola (duración del primer estado de alarma) entre los profesionales de nuestra Asociación de Cirujanos de Castilla y León (ACIRCAL) mediante una encuesta.

Material y métodos:

El Comité Editorial de la Revista Electrónica ACIRCAL llevó a cabo un estudio basado en una encuesta remitida por Internet para investigar cómo la primera ola de la pandemia COVID-19 cambió las condiciones laborales de sus miembros, el número de afectados y la disponibilidad de EPIs. La muestra se obtuvo a partir de especialistas y médicos residentes afiliados a la ACIRCAL o que fueron contactados directamente por su cargo representativo (vocal de ACIRCAL o jefe de servicio/sección/unidad). Se informó del propósito del estudio y de que era voluntario y sin incentivos.

Desarrollo y composición de la encuesta:

Los ítems se decidieron por consenso entre sus autores y se pusieron en conocimiento de la Junta Directiva mediante sistemas telemáticos. El cuestionario (denominado Encuesta COVID-19 ACIRCAL) se realizó con el software de creación de encuestas de Google Formularios (Google, Mountain View, California, EEUU).

La encuesta tenía un máximo de 71 preguntas (algunas están condicionadas a las respuestas previas) repartidas en 10 secciones (ver completa en material suplementario). Las secciones eran: filiación, centro de trabajo (sus características), impacto del COVID-19 en su servicio, impacto del COVID-19 en su Hospital (global); cambios en la actividad quirúrgica programada, cambios en la actividad de consultas externas, cambios en la actividad de planta (todas referidas a la actividad de su servicio); cambios en la plantilla del servicio, cambios en la organización del servicio y por último el bloque destinado a la disponibilidad de EPIs y su uso en distintas áreas (quirófano, planta y urgencias). Para calibrar el impacto del COVID en cada centro se empleó la escala dinámica publicada por la AEC (Asociación Española de Cirujanos) y validada en una encuesta nacional y otra internacional[8]. La gran mayoría de preguntas eran cerradas y de varias opciones y había algunas cuya respuesta era texto libre. La filiación se almacenó para emplearla en caso de dudas/errores.

La funcionalidad técnica del cuestionario electrónico se probó por los autores y por personal ajeno a la ACIRCAL antes de enviar las invitaciones. El tiempo máximo para completar la encuesta era de unos 10-12 minutos.

Circulación de la encuesta:

La encuesta estuvo disponible on line a partir del 4 de septiembre de 2020 a través del enlace https://forms.gle/hWpdT4XknGoqwR8V8. En una primera fase, se envió por correo electrónico a los miembros de la Junta Directiva de la ACIRCAL. Posteriormente se publicitó con correos electrónicos masivos a los 166 asociados de la ACIRCAL, el primero el 14 de septiembre con recordatorios los días 22 y 28 de septiembre y 2 y 19 de octubre. El 5 de octubre se mandó un nuevo correo electrónico a los miembros actuales y pasados de los comités de la revista ACIRCAL y a los representantes de cada centro hospitalario público en la Junta Directiva. Por último, se escribieron correos personalizados a los representantes de los hospitales de los que no se había recibido respuesta anteriormente. El 4 de noviembre, se cerró la recogida de datos. Los promotores también lo difundieron de forma verbal en sus centros de trabajo, lo que pudo contribuir a aumentar su número de respuestas.

Manejo y extracción de datos:

Un miembro del equipo editor descargó los cuestionarios el 4 de noviembre y se compartieron con el resto de los autores para su análisis y discusión.

Los datos de disponibilidad real y máxima de camas y de ocupación máxima por pacientes COVID-19 se cotejaron con los proporcionados por la Junta de Castilla y León, modelo de transparencia que ha recibido reconocimientos públicos, disponibles en https://analisis.datosabiertos.jcyl.es/pages/coronavirus/?flg=es. Estos datos se cotejaron con la dotación global de cada complejo asistencial/hospital que consta en la página web de SACyL (https://www.saludcastillayleon.es/es) destinada a cada centro y dentro de ella en la sección de recursos materiales o datos técnicos. En caso de no encontrarlos, se buscaron en el Catálogo Nacional de Hospitales (actualizado a 31 de diciembre de 2019) del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social[9].

En el caso de disponer de varios registros del mismo centro, para las variables referidas a centro o servicio se unificaron en un registro único con valores medios en caso de variables cuantitativas o agrupando respuestas en categóricas o de texto libre. Si se encontraban datos extremadamente contradictorios entre sí, se consultaba a sus autores. A pesar de que la disponibilidad de componentes de los EPIs debería haber sido homogénea al menos en cada centro (aunque podría haber fluctuaciones por la alternancia de jornadas laborales), así como las normas de equipamiento según cada situación (quirófano, urgencias, planta), objetivamos diferencias intrahospitalarias. Por ello los resultados en estas variables fueron analizados de forma individualizada, sin agrupar por centros hospitalarios, lo que explica cambios en la N de las variables.

Se buscó si existía relación entre las variables del número de bajas en la plantilla global y por estamentos de cada centro/servicio (especialistas o residentes) y el nivel máximo según la escala dinámica de la AEC, haber tenido personal asignado a equipos/unidades COVID y el número de elementos de los EPIs con baja o nula disponibilidad.

Análisis estadístico:

Las variables categóricas se presentan mediante valor absoluto y/o porcentajes. Los datos se compararon utilizando tablas de contingencia y las pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis, U de Mann-Whitney y de correlación. Se consideró p<0.05 como estadísticamente significativo. Se empleó SPSS® versión 19 (IBM, Armonk, Nueva York, EE. UU.) para el análisis estadístico.

Resultados:

Se recibieron 27 encuestas de 166 asociados censados. Una se excluyó por ser una réplica, probablemente por algún fallo técnico, por lo que se analizaron 26.

Las características de los cirujanos que cumplimentaron la encuesta son: 6 residentes (23%) y 20 especialistas (67%, con 3 jefes de sección y 2 de servicio). De los especialistas, 12 (60%) habían terminado la residencia hace más de 20 años, 1 (5%) entre 10-20 años, 4 (20%) entre 5-10 años y 3 (15%) hacía menos de 5 años. En cuanto a los residentes, respondieron 1 R2, 2 R3, 2 R4 y 1 R5.

En cuanto a las características de los centros hospitalarios, se obtuvo al menos 1 encuesta de cada uno de los 14 complejos/hospitales del Sistema Público de Salud denominado Sanidad de Castilla y León (SACYL) y ninguna de los centros privados. Se empleará la denominación oficial de cada centro según consta en la página web de SACYL (https://www.saludcastillayleon.es/es). La distribución del número de respuestas según el centro sanitario puede verse resumida en la tabla 1. En global, 16 respuestas (61.54%) proceden de cirujanos de centros públicos universitarios y 10 (38.46%) de centros públicos no universitarios.

4 respuestas	3 respuestas	2 respuestas	1 respuesta
-Complejo Asistencial Universitario de Salamanca -Hospital Universitario Río Hortega	-Complejo Asistencial de Segovia -Complejo Asistencial Universitario de León	-Complejo Asistencial Universitario de Palencia -Hospital Clínico Universitario de Valladolid	-Complejos Asistenciales de Soria, Zamora y Ávila. -Complejo Asistencial Universitario de Burgos -Hospitales El Bierzo de Ponferrada, Santiago Apóstol de Miranda de Ebro, Santos Reyes de Aranda de Duero y de Medina del Campo.

Tabla 1: número de respuestas de cada centro hospitalario de SACYL.

Impacto de la primera ola en cada centro y cambios organizativos globales:

Las características previas de cada centro (nivel y dotación de camas de hospitalización y de críticos oficial, de datos abiertos y reportado) y el impacto de la primera ola de la pandemia, reflejado por el nivel de alerta máximo alcanzado según la escala de la Asociación Española de Cirujanos (AEC⁸, ver figura 1) y por la ocupación máxima alcanzada de camas habilitadas de hospitalización o de críticos vienen reflejados en la tabla 2. La ocupación de camas de hospitalización va del 24.26% de CAUBU al 97.54% de CASE y la de críticos del 56.52% de BIE al 135.29% de CASO. Todos los centros alcanzan los niveles IV o V de la AEC salvo BIE (II) y CAZA, MIR y MEDI (III) quedando HCUV en III-IV.

En cuanto al establecimiento de circuitos asistenciales diferenciales para pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 respecto a pacientes con patología común en las diferentes zonas (urgencias, hospitalización, quirófanos y críticos), se organizaron de forma sistemática en casi todos los centros. Como excepciones áreas concretas de escasos centros: CASO en Urgencias; ARA en Hospitalización; CAAV, BIE y MIR en quirófanos y ninguno en críticos.

Los pacientes COVID-19 críticos tuvieron que ser atendidos en unidades diferentes a las UCI de adultos una vez que se llenaron sus recursos habituales y los habilitados, como puede verse en la gráfica 1. Se emplearon de forma generalizada las áreas de reanimación postquirúrgica, quirófanos y Unidades de Recuperación Post Anestésica (URPA) y en los centros terciarios las unidades coronarias y UCIs infantiles. De forma excepcional se emplearon áreas de endoscopia y no se emplearon de neonatos. Algunos centros (CAAV, CASE, CASO, CAZA, CAULE) tuvieron que emplear otros espacios como psiquiatría, cafeterías, gimnasio, salón de actos, carpas del ejército (CASE), un espacio especial para 6 camas de semi-críticos (CASO), el hospital de día (CAZA), área de rehabilitación (CAULE) y una cafetería (CAAV).

Gráfica 1: Áreas que atendieron críticos COVID-19 aparte de la UCI de adultos y número de hospitales que las emplearon. NP: No Procede (el centro no dispone de esa zona).

Impacto en las plantillas de Cirugía General y del Aparato Digestivo:

Las plantillas de profesionales de CGD de cada complejo asistencial u hospital, y el impacto de la pandemia en las mismas, medido por el número absoluto y relativo

Tabla 2: dotación de los complejos/hospitales, ocupación máxima por COVID por áreas y escenarios de la AEC máximos alcanzados.

Aclaraciones: Críticos en datos abiertos incluye: UCI, REA, URPA, y otras unidades dotadas como coronarias y UCI pediátrica. ** Datos obtenidos del Catálogo Nacional de Hospitales. ND: no disponible. NA: no aportado. El porcentaje de ocupación máximo se calcula como en los datos abiertos considerando como denominador las camas habilitadas para pacientes COVID-19.

Figura 1: escenarios o fases de la pandemia COVID según la AEC. Tomado de⁸.

de bajas laborales durante el primer período de alarma y en el momento de rellenar la encuesta, pueden verse reflejadas en la tabla 3. No hay asociación en la muestra (todas las comparaciones presentan valor p>0.05 en pruebas no paramétricas) entre el número de bajas totales, de especialistas o de residentes del centro/servicio con el nivel máximo alcanzado según la AEC, haber tenido personal destinado o no a equipo COVID y el número de elementos de los EPIs ausentes/con acceso limitado.

	CA AV	CAU BU	CAU LE	CAU PA	CAU SA	CASE	CASO	CAZA	HCUV	HURH	ARA	MIR	BIE	MEDI	TOT
ESP	14	23	29	18	29	13	10	16	18	23	6	6	10	7	222
Baja Máx	0	3	5	4	8	2	1	1	5	4	1	1	3	1	39
%	0,00	13,04	17,24	22,22	27,59	15,38	10,00	6,25	27,78	17,39	16,67	16,67	30,00	14,29	17,57
Baja hoy	1	1	3	0	0	1	0	0	1	1	0	0	1	1	10
%	7,14	4,35	10,34	0,00	0,00	7,69	0,00	0,00	5,56	4,35	0,00	0,00	10,00	14,29	4,50
MIR	0	8	5	4	9	5	0	0	5	5	0	0	0	0	41
Baja máx		0	3	3	5	1			1	1					14
%		0,00	60,00	75,00	55,56	20,00			20,00	20,00					34,15
Baja Hoy		0	1	0	1	0			0	1					3
%		0,00	20,00	0,00	11,11	0,0			0,00	20,00					7,32

Tabla 3: plantilla de CGD por centro/hospital y número de bajas absoluto y relativo en el máximo de la primera ola y al rellenar la encuesta. Las celdas menos sombreadas corresponden a especialistas (ESP) y las más sombreadas a residentes (MIR).

Actividad quirúrgica programada:

Hubo suspensión completa en 5 de 14 centros (35.71%), ninguno nivel I, 3/5 (60%, CAPA, CASE, CAZA) nivel II y 2/5 (40%, CAULE, CAUSA) terciarios. Duraron 1 semana (CAPA, CASE), dos (CAULE y CAUSA) o un mes completo (CAZA).

Los 14 centros tuvieron una reducción de la actividad que duró 3-12 semanas hasta recuperar la previa, siendo el valor más repetido 8 semanas (5 centros, 35.71%), ver tabla 4. Fue cambiando con la evolución de la pandemia en cada área sanitaria y la disponibilidad de camas, por lo que solo se consultó por el porcentaje máximo de reducción referido al total de quirófanos semanales habituales; varió del 21-39% al 80-99%, ver tabla 4. Respecto al tipo de patología programada en los momentos de mayor reducción, ver gráfica 2, los 14 centros operaron oncológicos seleccionados, 6 todo tipo de oncológicos (ARA, MEDI, MIR, BIE, CASO, HCUV), 4 patología benigna preferente (ARA, MEDI, CASE, CASO) y ninguno todo lo benigno, CMA o locales.

SEMANAS	CENTRO		% REDUCCIÓN	CENTRO
3	CAULE		20-39%	CAULE
4	CAZA		40-59%	MEDI, MIR BIE, CASE, CAPA
7	HURH		60-79%	CASO, CAZA CAUBU, CAUSA
8	ARA, MIR CAAV CAUSA, HCUV		40-79%	HCUV
10	CASE, CASO		80-99%	ARA CAAV HURH
11	MEDI
12	BIE, CAPA CAUBU

Tabla 4: reducción de la actividad quirúrgica programada. Duración en semanas por centro y porcentaje máximo de reducción por centros.

Gráfica 2: tipo de patología programada en el momento de máxima reducción de la actividad quirúrgica programada y número de centros que la programan o no.

Empleo de quirófanos para otras actividades (ver tabla 5): 6 centros emplearon 1-5 quirófanos para críticos, 2 1-2 para endoscopia digestiva o respiratoria, 1 2 para ingresados y otro 2 para otros usos. No se emplearon para radiología. Todos los centros menos 5 (ARA, MIR, BIE, CASO, CAUBU) efectuaron actividad en sitios diferentes a los habituales, reflejados, así como su duración, en la gráfica 3.

Nº Quirófanos	Críticos		Endoscopia DIG/RSP		Ingresados		Otros
1	3	ARA, CAAV, CASE	1	CASO
2	1	CAULE	1	CAUSA	1	ARA	1	CASO
3	1	HURH
5	1	BIE

Tabla 5: empleo de quirófanos y número para actividades diferentes y número de centros.

Gráfica 3. Semanas de cirugía programada en sitios diferentes, número de centros y denominación de los centros inscrita en cada columna.

Actividad de Consultas Externas:

En todos los centros hubo reducción de actividad. En 9 de 14 (64.29%, todos salvo ARA, MIR, BIE, CAUBU y CAULE) tuvieron suspensión total de 4 a 11 semanas, con una media de 6.44 y una moda de 4 (CAAV, CAZA, CAUSA). Durante esa suspensión total, los pacientes oncológicos o que se consideraban de atención prioritaria fueron atendidos de forma similar en 7 de los 9 centros: contacto telefónico y cita presencial específica por paciente o agrupándolos en escaso número; en los otros dos (MEDI, HURH) se atendieron solo de forma telefónica. Cuando se reinició la actividad, fue de forma mixta telefónica y presencial en 6 de 9 y telefónica pura para seleccionar candidatos a cita presencial en 3 (CASE, CASO, CAUSA). En los casos que no hubo suspensión completa, fueron mixtas telefónica y presencial en 3 (ARA, MIR, BIE) y telefónicas para seleccionar a quien citar en 2 (CAUBU y CAULE).

Una vez que se llegó a la nueva normalidad, se ha instaurado un modelo de consultas mixtas (telefónica y presencial) en 10/14 (71.43%) y volvieron a ser presenciales como antes de la pandemia en los otros 4 (ARA. MEDI, BIE, HURH). Hay que destacar que ningún centro reporta la implantación de herramientas de telemedicina, solamente refieren que “se realizan llamadas telefónicas”.

Actividad de planta y empleo de recursos físicos del servicio:

En los momentos de máxima ocupación de cada centro por pacientes COVID, solo 2 servicios (MEDI y HCUV) han mantenido su planta habitual (ubicación) y tan solo uno (MIR) ha mantenido su número de camas. De los 12 que cambiaron su ubicación, en la mitad sus pacientes pasaron a una nueva planta o ubicación (MIR, CAAV, CASO, CAZA, CAUBU, CAULE) y en los otros 6 (ARA, BIE, CAPA, CASE, CAUSA, HURH) se repartieron en plantas no asignadas a un servicio (polivalentes).

Respecto al uso diferente que han recibido las plantas completas y/o habitaciones anteriormente destinadas a CGD, puede verse reflejado en la gráfica 4. En 11/14 (78.57%, todos salvo BIE, CAPA, HCUV) se destinaron habitaciones y/o plantas completas a pacientes COVID combinándose con otros usos plantas y/o habitaciones en 2 (CAUSA: circuito sospecha COVID urgencias y especialidades médicas y quirúrgicas no COVID en HURH). En los otros 3 se destinaron plantas completas a especialidades quirúrgicas (BIE), plantas y habitaciones a Traumatología e Interna no COVID (CAPA) y camas a otras especialidades (HCUV).

Gráfica 4. Nuevos usos de plantas y habitaciones de CGD y número de centros.

Una vez que se llegó a la “nueva normalidad”, 11 de 14 centros (78.57%) han recuperado sus plantas y camas previas. CAULE y CAUSA han perdido plantas completas y CAZA ha perdido camas y ha sido reubicado.

En cuanto a las consultas y despachos del servicio, la mitad de los centros mantuvo el status previo a la pandemia (ARA, BIE, CAAV, CASE, CASO, HCUV, HURH) y los otros cedieron espacios para las actividades especificadas en la tabla 6.

La atención de pacientes COVID+ con procesos quirúrgicos corrió a cargo de Cirugía con apoyo de equipos COVID en 10/14 (71.43%) y a cargo de los equipos COVID con apoyo/asistencia por Cirugía en los otros 4 (BIE, CAZA, CAUSA, HURH).

Consulta/despachos otras especialidades	Secretarías	Rehabili-tación	Dormitorios guardias e información COVID	COVID+	Urgencias
CAPA, CAZA	CAUBU	CAULE	CAUSA	MEDI	MIR

Tabla 6. Otros usos durante la primera ola de los despachos/consultas de cada servicio.

Adscripción de plantilla de Cirugía a otras actividades:

Ha habido bastante variabilidad entre centros. Todos menos 3 (ARA, MEDI, MIR) destinaron plantilla a otras actividades. De forma desglosada:

• 8 de 14 centros a las unidades/equipos COVID (todos menos ARA, MEDI, MIR, CAAV, CAPA, HURH). En algunos especialistas, en algunos residentes y en otros de ambos. En general participaron la mayoría o todos los residentes de los centros con docencia. Puede verse resumido en la tabla 7.

Centro	Nº Especialistas  / Total	Duración (semanas)	Nº MIR / Total	Duración (semanas)
BIE	1-5   /   10	3-4	NP	NP
CASE	11-15   /   13	7-8	1-5   /   5	7-8
CASO	1-5   /   10	1-2	NP	NP
CAUBU	11-15   /   23	1-2	6-10   /   8	1-2
CAULE	11-15   /   29	3-4	1-5   /   4	3-4
CAUSA	0	0	6-10   /   9	5-6
CAZA	6-10   /   16	1-2	NP	NP
HCUV	1-5   /   18	5-6	1-5   /   5	5-6

Tabla 7. Plantilla destinada por centro y duración a unidades COVID. NP: no presenta.

• 2 centros destinaron plantilla a unidades de críticos: CAUBU 1-5 residentes (no especificó tiempo) y HURH 1-5 especialistas 7-8 semanas.
• 3 centros destinaron plantilla a otras actividades reflejadas en la tabla 8.

Centro	Actividad	Nº Especialistas / Total	Duración (semanas)	Nº MIR / Total	Duración (semanas)
CAAV	Urgencias COVID	6-10   /   14	3-4	NP	NP
CAPA	Triaje COVID Urgencias	6-10   /   18	9-10	1-5   /   4	11-12
HURH	Hosp domicilio, Digestivo, urología, maxilofacial	1-5   /   23	7-8	1-5   /   5	7-8

Tabla 8. Plantilla destinada por centro y duración a otras actividades. NP: no presenta.

Repercusión en la organización del Servicio de Cirugía:

9 de los 14 servicios están organizados en unidades funcionales que se mantuvieron en la primera ola en 5 y se perdieron en los otros 4, ver gráfica 5.

Gráfica 5. Organización en unidades funcionales del servicio de CGD antes y si se mantuvo en la primera ola y centros en cada categoría.

En todos los centros menos uno (CAUPA), la plantilla se ha repartido en grupos para no asistir al trabajo de forma presencial todos los días y limitar los contagios. La organización más habitual ha sido el reparto de días (12 centros) o de semanas (5 centros) empleando varios sistemas 5 centros. Puede verse resumido en la tabla 9.

Centro	Equipos semanales y duración (semanas)	Equipos quincenales y duración (semanas)	Alternancia días y duración (semanas)
ARA			5-6
BIE			11-12
CAA	3-4	1-2	1-2
CASE			7-8
CASO			1-2
CAUBU			1-2
CAULE	5-6		3-4
CAUSA	1-2		7-8
CAZA		3-4	5-6
HCUV			7-8
HURH	7-8		7-8
MEDI	1-2
MIR			7-8

Tabla 9. Organización de plantilla en equipos para alternar días, semanas o quincenas de asistencia presencial y duración en semanas según los servicios.

En cuanto a la asistencia urgente, hay que destacar que, a pesar de la importante plantilla (especialistas y/o residentes) destinada a otras tareas, solo un centro (CAUSA) refleja una disminución del personal de guardia de CGD, en concreto de la totalidad de los residentes (1-2 según los días habitualmente) durante 7-8 semanas, sin disminución del número de especialistas de guardia habitual (3).

Equipos de protección individual (EPIs):

Se incluyeron todas las respuestas y no los valores “promedio” de cada centro por la heterogeneidad intrahospitalaria y la alternancia de períodos de asistencia al trabajo. No se presentan los resultados estratificados por centro, porque no era un objetivo localizar los sitios con más o menos carencias.

Ausencia percibida de los componentes de los EPIs y duración en semanas: solamente 3 personas (1 de MIR, 2 de las 4 de HURH) de 26 (11.54%) no percibieron ausencia de ningún componente. Puede verse en la gráfica 6.

Gráfica 6. Ausencia percibida de los distintos elementos de los EPIs. La altura de la columna representa el número de centros y su color la duración en semanas.

En ella puede verse que los elementos en que más se percibió ausencia fueron las mascarillas FFP2 y FFP3 y los trajes completos cerrados y los menos deficitarios fueron las calzas, batas plásticas o de papel y las mascarillas quirúrgicas.

Baja disponibilidad o difícil acceso: solo una persona no la percibió (3.85%), trabajador de MIR. Se ve resumido en la gráfica 7. Los resultados se superponen a la anterior y los elementos con más dificultades de acceso fueron las mascarillas FFP2 y FFP3 y los trajes completos cerrados, y los menos deficitarios fueron las calzas, batas plásticas o de papel y las mascarillas quirúrgicas.

Gráfica 7. Baja disponibilidad percibida de los elementos de los EPIs. La altura de la columna representa el número de centros y su color la duración en semanas.

Las estrategias para resolver o paliar la ausencia/déficit de componentes de los EPIs (se admitieron opciones múltiples para cada elemento) pueden verse resumidas en la gráfica 8. Los materiales que más se adquirieron por profesionales o se recibieron por donación fueron por orden decreciente las pantallas faciales, las mascarillas FFP2, las mascarillas quirúrgicas, las gafas, los trajes completos, todos los tipos de batas, las FFP3 y las calzas. Las formas de compensar las deficiencias en orden decreciente son donaciones por empresas, compra individual, compra grupal y donación individual. Se reconoce mayor empleo del recomendado por el fabricante o en la ficha técnica de todos los elementos; en orden decreciente: FFP2; gafas, pantallas y trajes completos; mascarilla quirúrgica, FFP3 y bata impermeable; bata de plástico/papel y calzas.

Gráfica 8. 21 respuestas. Formas de solucionar baja disponibilidad elementos EPIs. La altura de la columna representa el número de centros y su color la forma de resolverla.

Después se preguntó por el empleo de EPIs en el quirófano. Las respuestas se resumen en las gráficas 9 (material disponible), 10 (material empleado en paciente SARS-CoV2 negativo por PCR) y 11 (en SARS-CoV2 positivo/sospechado/no descartado). En la primera se aprecia gran disponibilidad (>90%) de gafas, mascarilla quirúrgica, calzas y doble guante; alta de pantallas, FFP2, bata impermeable (80-90%); inferior de batas accesorias (57.7%); sorprendentemente baja de trajes completos cerrados (38.5%) y muy baja de FFP3 (19.2%) si bien estas estaban destinadas a procedimientos de alto riesgo. En pacientes negativos se emplea el material habitual y destaca el alto uso de doble guante, FFP2, gafas y pantallas y segunda bata con un uso residual de FPP3 y traje completo cerrado. En los positivos, destaca un mayor uso de gafas y pantallas y de FFP3; el uso de FFP2 y doble guante es el mismo que en negativos y el empleo de traje completo cerrado solo llega casi al 31% cuando la disponibilidad fue del 38.5%.

Gráfica 9: disponibilidad en quirófano de elementos de los EPIs (sobre 26 respuestas).

Gráfica 10: Material empleado al operar COVID negativos por PCR (26 respuestas).

Gráfica 11: Material empleado al operar pacientes COVID positivos/sospechados/no descartado (26 respuestas).

Las últimas preguntas fueron sobre el empleo de EPIs en planta y en urgencias (al valorar enfermos). Las respuestas se resumen en las gráficas 12 (material disponible), 13 (material para paciente negativo por PCR) y 14 (material para paciente positivo/sospechado/no descartado). En la primera, se ve gran disponibilidad (>90%) de mascarilla quirúrgica; alta de calzas (80-90%); mediana (60-80%) de gafas, pantallas, FFP2, bata impermeable o de plástico/papel y doble guante; baja de trajes completos cerrados (38.5%) y muy baja de FFP3 (7.7%). Para negativos se emplea mascarilla quirúrgica en más del 95%, FFP2 en más de 65% y guante simple (57.7%) o doble (42.3%); el resto de los elementos (gafas, pantallas, batas) se usan menos del 40% y las FFP3 y el traje completo no se emplearon. En positivos, uso casi sistemático de mascarilla quirúrgica (92.3%); muy alto de FFP2 y doble guante (76.9%); alto de gafas y/o pantallas (65.4%), batas y calzas (50-60%); el uso de guante simple es bajo (26.9%) y menor el traje completo cerrado (15.4%) y las FFP3 (7.7%).

Gráfica 12: Disponibilidad en planta/urgencias de elementos EPIs (26 respuestas).

Gráfica 13: Material empleado al valorar pacientes negativos por PCR (26 respuestas).

Como último comentario en este apartado, destaca la heterogeneidad en disponibilidades y usos a nivel inter e intrahospitalario, a pesar de que lo lógico habría sido tener protocolos comunes al menos dentro de cada centro.

Gráfica 14: Material empleado para COVID positivos/sospechados/no descartado (26 respuestas).

Discusión:

Este trabajo analiza los resultados de una encuesta efectuada entre cirujanos generales y del aparato digestivo de Castilla y León distribuida de forma telemática.

El primer análisis crítico se focaliza en el escaso número de respuestas obtenidas. Podría justificarse en:

• La metodología empleada para su difusión puede no haber sido la más adecuada y haber alcanzado pocos destinatarios efectivos. Se podrían haber añadido envíos postales tradicionales o dirigidos específicamente a cada uno de los servicios, el empleo de la red corporativa de correos electrónicos de SACYL o sobre todo la difusión a través de redes sociales, la web de la ACIRCAL y de la Revista, etc.
• La motivación para responderla. Han sido unos meses muy intensos, con una importante carga asistencial, bajas por enfermedad, nuevas formas de trabajo, cambios legislativos y laborales, etc. y con una interesantísima oferta de cursos, congresos, encuestas, estudios multicéntricos, etc. que pueden haber generado un cierto cansancio o hastío para responder otra encuesta además relativamente compleja.

Llama la atención la nula representación de los centros privados. Se explica porque revisando los censados de la ACIRCAL, con posibles errores de filiación, solo se reconocen 2 personas que no trabajen en el SACYL. Sin embargo, ninguno de los centros privados asistió pacientes COVID-19, por lo que el impacto en ellos y en sus plantillas debió ser mínimo.

En cuanto a las plantillas de CGD y su afectación reflejada como bajas durante la primera ola (incluiría enfermos y aislamientos) se mueve entre el 0% (CAAV) y el 30% (BIE, le siguen de cerca HCUV y CAUSA) entre especialistas con un global del 17.57% y entre el 0% (CAUBU) y el 75% (CAUPA) entre los residentes con un total del 34.15%, posible reflejo de que se les destinó con mayor frecuencia a las unidades COVID. El global sería un 20.15% de la plantilla total, bastante similar al 24.4% reportado en marzo en el Hospital La Paz de Madrid, uno de los más afectados en nuestro país[10]. Otros dos estudios de seroprevalencia en la primera ola realizados a nivel de hospital arrojaron cifras entre 11.2% (Clinic de Barcelona)[11] y 21% (Gregorio Marañón de Madrid)[12]. En el momento de responder la encuesta, fueron de 0% (MIR, ARA, CAUPA, CASO, CAZA, CAUSA)-14.29% (MEDI) con un total de 4.50% y de 0% (CAUPA, CASE, CAUBU, HCUV)-20% (CAULE, HURH) con un total de 7.32% respectivamente; para la plantilla total fue de 4.94%. No se objetivó una asociación estadísticamente significativa con variables como el nivel máximo de alerta según la escala de la AEC, haber estado destinado a equipos COVID o el número de elementos de los EPIs deficitarios, lo que podría explicarse por la baja N del estudio y el alto número de bajas en todos los centros. Los datos globales refrendan que ser personal sanitario y/o sociosanitario supone un factor de riesgo. Actualmente (datos de 18 de noviembre) hay declarados 1.56 millones de personas infectadas por SARS-CoV2 en España[13] sobre una población censada de 46.94 millones en 2019 lo que daría una prevalencia del 3.32%; en el estudio nacional de seroprevalencia ENE-COVID publicado en Junio fue del 5.0%[14] y la prevalencia “declarada” (subjetiva) a finales de julio según una encuesta de Metroscopia a más de 12000 personas llegaría  hasta el 7,6% (2.1% confirmados, 1.3% positivos asintomáticos y 4.2% sin diagnóstico médico)[15], datos mucho menores que la prevalencia de bajas en nuestro estudio. Por otro lado, los positivos notificados a RENAVE desde el 10 de mayo en personal sanitario y sociosanitario llegan a ser de un 4.4% del total, porcentaje mayor que la representación del colectivo en la población general[16], si bien esta cifra ha ido bajando continuamente desde marzo gracias la implantación de cribado de pacientes, profesionales y a la generalización del empleo y disponibilidad de EPIs.

Referido a la dotación de cada centro y la ocupación máxima en la primera ola, lo primero que llama la atención es la discordancia de datos entre los datos oficiales previos a la pandemia, los del portal de transparencia y los reportados por los encuestados. Los datos referidos a las camas de críticos deben interpretarse sabiendo que se considera como cama de críticos en los datos abiertos las de UCI, REA, URPA, y otras unidades con adecuada dotación. No hemos sido capaces de encontrar el número exacto de camas de UCI de adultos para cada centro, pero es evidente que en todos se superó la dotación habitual y la ampliada porque se emplearon todo tipo de áreas que, lógicamente, tuvieron que suspender o minimizar su actividad habitual.  La ocupación de camas convencionales máxima según los datos abiertos fue del 24.26% del CAUBU hasta ocupar prácticamente complejos enteros como en el caso del CASE (97.54%). La de críticos ampliada, según los datos abiertos, fue desde el 56.52% (BIE) hasta la completa saturación de 135.29% (CASO). Todos los hospitales salvo BIE (II), MIR, MEDI y CAZA (III) alcanzaron los escenarios IV o V de la AEC (alerta alta y emergencia).

Los circuitos asistenciales diferenciados se implantaron prácticamente de forma sistemática, salvo las excepciones mencionadas, lo que va en consonancia con las recomendaciones de sociedades científicas como la AEC[17] y con los documentos técnicos publicados por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social[18]. Estos circuitos han demostrado ser efectivos para mantener la cirugía oncológica electiva en un estudio multicéntrico y multinacional con 9.171 pacientes[19].

Como se ha presentado, hubo una disminución muy importante de la actividad quirúrgica programada (incluso suspensión completa en 35.71% de los centros durante 1-4 semanas) limitando la programación quirúrgica en los momentos de mayor reducción a pacientes seleccionados, esencialmente oncológicos, y solo en 4 centros se incluyó patología benigna preferente. De forma similar hubo una gran reducción de las consultas externas (en 9 de 14 -64.29%- suspensión total de 4-11 semanas) que se han restablecido mayormente con consultas mixtas telefónicas y presenciales (10/14, 71.43%) y no se ha aprovechado para la implantación de herramientas de telemedicina, en todos solo “se realizan llamadas telefónicas”. Estas actuaciones están en consonancia con las recomendaciones de aquel momento y actuales de la AEC[17,20], SAGES[21], EAES [21], ACS[22] y otras sociedades científicas[23] para liberar recursos de críticos y minimizar la movilidad y riesgo de contagio de profesionales y de los pacientes.

La mayoría de los servicios perdieron plantas enteras y/o camas para múltiples usos (sobre todo pacientes COVID) y la mitad tuvieron que ceder espacios de consulta/despachos. Los pacientes pasaron a plantas polivalentes (50%) o nuevas (50%) y la asistencia del paciente quirúrgico con COVID-19 fue mayoritariamente por los propios cirujanos. Es probable que la dispersión de los pacientes y la atención por personal no habituado (enfermería, auxiliares, etc.) pudiera repercutir negativamente en la recuperación postoperatoria (menores hábitos en movilización, curas complejas, etc.). La mayoría de los servicios recuperaron su estatus previo, pero algunos han perdido espacios y/o camas hasta responder a la encuesta.

Parte de los integrantes de 11 de los 14 servicios fueron destinados a otras labores asistenciales, principalmente la asistencia en equipos/unidades COVID y con mayor representación de los médicos residentes. Esto no repercutió en la plantilla destinada a la atención continuada salvo en un centro que se quedó sin residentes. La estructura en unidades funcionales se perdió en 4 de los 9 centros que las poseen y todos salvo uno establecieron grupos para repartir los días de trabajo según diferentes sistemas como recomendaban sociedades como la AEC[20], ACS[22] y RCS[23].

El aspecto más controvertido probablemente es el de los EPIs. Parece claro que la transmisión es fundamentalmente por contacto, microgotas y aérea cuando se forman aerosoles; todos ellos pueden estar presentes en la valoración de pacientes y coinciden y se maximizan los aerosoles en las cirugías. El uso adecuado y responsable de los EPIs es fundamental para disminuir la afectación del personal sanitario, especialmente expuesto y esencial en la pandemia[24], y sería ideal disponer tan pronto como sea posible del mayor nivel de pruebas científicas acerca de su eficacia real, pues en la actualidad la certeza es todavía baja-moderada[25,26].

Aún así, ante el potencial enorme beneficio de emplearlos, varias organizaciones sanitarias mundiales o gubernamentales emitieron recomendaciones acerca del uso y componentes de los EPIs que fueron muy consistentes entre sí como las de la Organización Mundial de la Salud[27], el Centro Europeo para el Control de Enfermedades[28] o el sistema de Salud Pública de Inglaterra[29,30]. Agruparon el uso de los elementos de los EPIs según la exposición/riesgo de cada procedimiento y cuando la pandemia creció a ritmo vertiginoso se planteó universalizar muchas de las medidas incluso en pacientes no sospechosos hasta que se descartara la infección. Siguiendo estas directrices, las principales sociedades científicas quirúrgicas, recomendaron las indicaciones del empleo apropiado de los EPIs y sus componentes y emitieron recomendaciones acerca de la correcta colocación y retirada de los mismos[20-23].

Lo ideal habría sido disponer de los equipos apropiados en cada situación durante todo el período, pero nuestros resultados muestran que solo un 11.54% de los respondedores no percibió la ausencia de algún elemento de los EPIs y un 3.85% no refiere baja disponibilidad y que todos refieren haber tenido que adquirir o recibir en donación varios/múltiples elementos de los EPIs. Esto son impresiones subjetivas y podrían estar sesgadas por la natural tendencia a protegerse todo lo posible o incluso sobreprotegerse, pero nos parecen unos datos muy destacables. También hay que mencionar que hay estudios que demuestran que la rumorología, los malos usos de EPIs y la confusión pueden aumentar las infecciones del personal sanitario[31] y que se produjo una gravísima situación de déficit de stock a nivel mundial que obligó a la OMS a publicar un documento focalizado en el uso apropiado, evitar la sobreutilización y preservar las cadenas de abastecimiento[32].

En la encuesta, la disponibilidad de material de los EPIs es generalmente alta o muy alta en el quirófano salvo para los trajes completos cerrados y las FFP3. En pacientes negativos se emplea el material habitual complementado con un alto uso de doble guante, FFP2, gafas y pantallas y segunda bata. En los positivos/sospechados/no descartados aumenta el uso de gafas y de pantallas y de FFP3 siendo llamativamente igual el uso de FFP2 y doble guante y además el empleo de traje completo cerrado solo llega casi al 31% cuando la disponibilidad fue mayor (38.5%). En planta y en urgencias la disponibilidad fue algo menor para algunos elementos, baja el empleo de gafas/pantallas, FFP2 y guantes en pacientes negativos y positivos.

Lo más llamativo se encuentra al realizar un análisis intra e interhospitalario, y encontrar heterogeneidad en disponibilidades y usos. Lo lógico habría sido tener materiales y protocolos comunes al menos dentro de cada centro, de hecho, los hubo con casi total seguridad; pero no fue la realidad final, lo que puede ser reflejo también de la inseguridad y de los conocimientos parciales existentes sobre todo al principio de la pandemia. Esta es claramente un área de mejora tanto por parte de la administración como por parte de los profesionales para nuevas oleadas/pandemias.

Finalmente, insistir en que este trabajo recoge información procedente exclusivamente de encuestas, y debe interpretarse con la evidencia limitada de este tipo de estudios. Pensamos que aporta información relevante sobre la afectación de profesionales, la modificación de las condiciones laborales y la aplicación de algunas de las recomendaciones de las sociedades quirúrgicas.

Conclusiones:

La primera ola de la pandemia supuso una prueba de resistencia y capacidad de adaptación sin precedentes para los centros de nuestra comunidad y para los servicios de CGD en particular. Hubo que suspender cirugías y consultas, se perdieron plantas, habitaciones y espacios físicos y se asignó personal para tareas asistenciales diferentes de las habituales.

El grado de afectación de las plantillas de CGD por la COVID-19 es relativamente alto, pero en el rango de otras reportadas en nuestro país.

La disponibilidad y la homogeneidad en el uso de los EPIs entre centros y dentro del centro son áreas de mejora para el futuro.

Declaraciones y conflicto de intereses: los autores identificados en el encabezado aprueban la versión publicada del manuscrito. Todos forman parte del Consejo Editorial de la Revista Electrónica ACIRCAL y no presentan conflicto de intereses con la Revista.

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