NOTA CIENTÍFICA:

COMPLICACIÓN RARA DE UN DIVERTÍCULO DE MECKEL, FÍSTULA ENTEROCUTÁNEA CON EL OMBLIGO

Alan García, Alejandro Soumastre, Marcelo Laurini, Marcelo Viola.

Departamento de Cirugía. Médica Uruguaya Corporación de Asistencia Médica, Montevideo, Uruguay.

Correspondencia: para contactar con el autor accionar aquí.

Rev Acircal. 2020; 7 (2): 82-88.

Palabras clave: Divertículo de Meckel, complicación, fístula enterocutánea, cirugía.

Introducción:

El divertículo de Meckel es la persistencia parcial del conducto onfalomesentérico, que en el embrión y antes de desaparecer por completo, comunica el intestino primitivo con la vesícula umbilical (1). Es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado y ocurre aproximadamente en el 2 al 4% de la población (2).

Generalmente es asintomático; el diagnostico se realiza cuando ocurren complicaciones o en laparoscopias o laparotomías por otra causa. Tiene una tasa de complicaciones de 4-6%, siendo las más frecuentes: hemorragia, perforación, obstrucción e inflamación (3). Las complicaciones menos frecuentes son las neoplasias benignas (leiomiomas) y malignas (adenocarcinoma) (4). La formación de fístulas es una complicación extremadamente rara del divertículo de Meckel. Presentamos un caso clínico de una fístula enterocutánea entre el divertículo y el ombligo asociado a una hernia umbilical.

Caso clínico:

Paciente varón de 35 años, sin antecedentes personales a destacar. Consulta en el Servicio de Urgencias Médica Uruguaya por secreción a nivel umbilical de 20 días de evolución, escasa, de tipo supurativo, que mancha la ropa. En la evaluación, refiere dolor, tipo ardor, en la piel periumbilical. No fetidez, salida de orina o contenido fecaloideo, no dolor abdominal, ni alteraciones de tránsito digestivo alto ni bajo, tampoco sintomatología infecciosa o de la esfera urinaria.

Al examen físico: lúcido, buen estado general, normocoloreado, bien hidratado y perfundido, sin taquicardia, eupneico, en apirexia. Abdomen blando, depresible, indoloro a la inspección estática y dinámica, se objetiva eritema en piel periumbilical. A nivel umbilical, orifico que impresiona fistuloso, sin secreción a la compresión (ver imagen 1). Sin dolor a la palpación del resto del abdomen ni signos de irritación peritoneal. Sobre el apósito que presentaba en ombligo impresiona contenido intestinal.

Imagen 1. se objetiva lesión de piel umbilical y orificio fistuloso (circulo amarillo).

Como antecedente de la enfermedad actual, refiere haber presentado, hace un año, un cuadro similar con resolución espontanea. La madre informa que desde el nacimiento hasta el mes de vida presentó supuración umbilical.

No presenta alteraciones analíticas. Se solicita TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso por sospecha de fístula enterocutánea. Se informa de una pequeña hernia umbilical cuyo contenido es un asa intestinal (intestino delgado) que se abre a superficie cutánea, con engrosamiento de la misma (ver imagen 2).

Imagen 2. TC: se visualiza asa intestinal en hernia umbilical fistulizada a piel umbilical (flecha amarilla).

Con la sospecha preoperatoria de hernia umbilical estrangulada con asa intestinal fistulizada, se decide conducta quirúrgica. Se realiza incisión en rombo (incluyendo ombligo) transversal, destacando anillo herniario de 15 mm. Apertura de saco herniario, en cuyo fondo se identifica un divertículo de Meckel de 6 cm de largo y 2 cm de diámetro aproximadamente, perforado en sector distal y fistulizado a ombligo (ver imágenes 3 y 4). Exteriorización de tramo de asas de intestino delgado. Se realiza diverticulectomía con máquina de sutura lineal cortante (carga azul, número 75) en base diverticular, extracción de pieza y envío a anatomía patológica. Invaginación de grapas con sutura de poligalactina 910 de 4/0.  Reintroducción de asas a cavidad abdominal, no se objetiva contaminación en la misma. Herniorrafia con polipropileno del 1, con puntos separados. Cierre de piel con nylon 3/0.

Imágenes 3 y 4. Se visualiza divertículo de Meckel de base amplia (flecha azul) y en su sector distal trayecto fistuloso a piel (circulo amarillo). Protruyendo por orificio herniario asa intestinal (flecha negra).

La evolución postoperatoria es buena, tolerando por vía oral, sin dolor abdominal, con tránsito intestinal normal a las 36 horas, alta a domicilio asintomático a las 48 horas. La anatomía patológica confirma divertículo de Meckel, con ausencia de malignidad. El paciente no ha presentado complicaciones en el seguimiento posterior.

Discusión:

El divertículo de Meckel es la persistencia parcial del conducto onfalomesentérico, que en el embrión y antes de desaparecer por completo, comunica el intestino primitivo con la vesícula umbilical (1). Es la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado y ocurre aproximadamente en el 2 al 4% de la población (2).

Debido a su origen embrionario, el divertículo de Meckel posee ciertas peculiaridades. Se trata de un segmento de intestino delgado, vestigio del conducto onfalomesentérico. Está constituido por cuatro capas (serosa, muscular propia, muscularis mucosae y mucosa), lo que lo diferencia de los divertículos por pulsión, que sólo poseen mucosa. En general, se encuentra en la parte distal del íleon, a una distancia variable de la válvula ileocecal, que puede llegar a ser de hasta 1 metro (5).

Desde el punto de vista microscópico, el elemento característico es la existencia, en el 20% de los casos, de heterotopias de mucosa gástrica, tejido pancreático o mucosa cólica, duodenal o biliar (6). Estos elementos ectópicos dan origen a numerosas complicaciones, como infecciones (diverticulitis), hemorragias, perforaciones, etc. Cuando existen complicaciones, las heterotopias se encuentran en tres de cada cuatro casos. Se diagnostica en dos circunstancias: como hallazgo durante una intervención abdominal o por obstrucción, peritonitis o dolores abdominales recidivantes. Sólo la exploración quirúrgica por laparoscopia o laparotomía permite realizar un diagnóstico de certeza. Su extirpación se recomienda en los niños, ya que sus complicaciones son frecuentes y graves, aunque la controversia sobre su búsqueda y su exéresis sistemática sigue estando en la actualidad (7).

En el adulto, son varios los criterios que se han de tener en cuenta para tomar la decisión adecuada: la edad del paciente (se sabe que el riesgo de complicaciones disminuye con la edad), el estado de la cavidad abdominal  (sana o con peritonitis), el estado del intestino delgado (sano, isquémico o inflamado), el estado del paciente (buen estado general o estado precario), el contexto (es decir, intervención urgente o programada), la naturaleza de la intervención (por ejemplo, no hay que extirpar un divertículo sano después de una intervención mayor, sobre todo si se trata de un tumor), el aspecto del divertículo (por ejemplo, ¿es largo y estrecho, susceptible de infectarse, existe una heterotopia palpable o una umbilicación que puedan provocar una invaginación, está unido al ombligo por una brida?). Todas estas circunstancias indican la extirpación (8).

La incidencia de complicaciones del divertículo de Meckel puede llegar a ser del 25% según algunas series (1). Las mismas incluyen ulceras, hemorragia intestinal, obstrucción intestinal, invaginación, diverticulitis, perforación y neoplasia (3-9).

En los niños (hasta 18 años), la presentación más frecuente es la hemorragia y en los adultos, la obstrucción intestinal. La presentación clínica con fistulización del divertículo de Meckel es rara, en la literatura están descriptos como reporte de casos fístulas enterocolónicas, vesicodiverticulares e ileorrectales. Más recientemente, en 2012, fue descrita una fístula entre el divertículo de Meckel y el apéndice (10) y en el 2015 una fistula entre el divertículo y el ombligo (11) similar a nuestro caso.

Una explicación posible para esta situación clínica presentada es que el divertículo de Meckel congénitamente puede localizarse en un saco herniario umbilical; su inflamación puede llevar a la formación de absceso y, si pasa desapercibido, evolucionar a una fístula enterocutánea. En base a este caso clínico, debemos integrar y considerar en el algoritmo diagnóstico de los pacientes que se presentan con secreción refractaria y persistente por el ombligo, al divertículo de Meckel complicado con fistula enterocutánea.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es resecar el divertículo inflamado y el cierre de la fístula. La resección quirúrgica (diverticulectomía -en cuña o con sutura mecánica- o la resección segmentaria del íleon) es la mejor opción de tratamiento (2). La diverticulectomía simple es adecuada para el divertículo de Meckel con una base estrecha; la resección segmentaria del íleon y la anastomosis debe ser considerada en casos que involucran al íleon adyacente con inflamación o tumoración en la base (12). En nuestro caso, optamos por la diverticulectomía con máquina lineal cortante.

Conclusiones

Hemos presentado una complicación muy rara de la anomalía congénita más frecuente del intestino delgado, el divertículo de Meckel. Las secreciones por el ombligo nos deben hacer sospechar entre otras causas fístulas enterocutáneas y pensar en el divertículo de Meckel como posible etiología. La cirugía sería el tratamiento de elección.

Declaraciones y conflictos de intereses: Los autores han participado en el manejo del caso, en la concepción del manuscrito y aprueban la versión final para su publicación. Este texto no ha sido publicado total ni parcialmente ni ha sido enviado a otra revista biomédica. No existe conflicto de intereses con la Revista ACIRCAL.

Referencias bibliográficas:

1.- Menezes M, Tareen F, Saeed A, Khan N, Puri P. Symptomatic Meckel’s diverticulum in children: a 16-year review. Ped Surg Int 2008; 24: 575-77.

2.- Sagar J, Kumar V, Shah D. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J Royal Soc Med 2006; 99: 501-05.

3.- Sharma RK, Jain VK. Emergency surgery for Meckel’s diverticulum. World J Emerg Surg 2008; 3: 27.

4.- Townsend CM. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007: 1322-23.

5.- Gruner MJ, Grapin C. Diverticule de Meckel et pathologie omphalomésentérique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie, 4-018-P-30, 1992: 6p.

6.- Maggi G, Navarra L, Cianc G, Vittorini V, Ciccarelli O, Pietroletti R, et al. Ectopic pancreas in Meckel’s diverticulitis: a description of a new clinical case. Ann Ital Chir 2002; 73: 647-49.

7.- Onen A, Cigdem MK, Ozturk H, Otcu S, DokucuAI. When to resect and when to not resect an asymptomatic Meckel: an ongoing challenge. Pediatr Surg Int 2003; 19: 57-61.

8.- Grapin C., Bonnard A., Helardot G. Chirurgie du diverticule de Meckel. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-480, 2006.

9.- Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. Littre hernia: surgical anatomy, embryology, and technique of repair. Am Surg 2006; 72 (3): 238-43.

10.- Yang PF, Chen CY, Yu FJ, Yang SF, Chen YT, Kao LC, Wang JY. A rare complication of Meckel’s diverticulum: a fistula between Meckel’s diverticulum and the appendix. Asian J Surg 2012; 35 (4): 163-65.

11.- Cikman O, Kiraz H, Ozkan O, Adam G, Celik A, Karaayvaz M. Complicação rara de divertículo de Meckel: fistulização enterocutânea através de hérnia umbilical. ABCD Arq Bras Cir Dig 2015; 28 (2): 148-53.

12.- Varcoe R, Wong S, Taylor C, et al. Diverticulectomy is inadequate treatment for short Meckel’s diverticulum with heterotopic mucosa. ANZ J Surg 2004; 74: 869-72.